Tratamento do aneurisma da aorta abdominal

tratamento

Uma vez diagnosticado um AAA, as decisões de tratamento dependem principalmente do diâmetro máximo da aorta, uma vez que a evolução natural do AAA é a expansão contínua e o risco de rutura está exponencialmente relacionado com o diâmetro (1).

• se o aneurisma tiver menos de 5,5 cm - os doentes devem ser incluídos num programa de vigilância por ultra-sons
  • Uma revisão da Cochrane de dois grandes ensaios clínicos aleatorizados e controlados indicou que a vigilância isolada era equivalente à intervenção cirúrgica precoce para aneurismas de 4,0-5,5 cm, mas que a vigilância era mais rentável.
  • Os dados do ensaio de Chichester sugerem ainda que a maioria destes aneurismas tem um crescimento suficientemente lento para nunca necessitar de qualquer intervenção
• se o aneurisma for superior a 5,5 cm - os doentes devem ser encaminhados para especialistas vasculares para otimização do tratamento médico e ponderação da reparação cirúrgica (1).

Tratamento médico

O tratamento médico ótimo dos AAAs é desconhecido. Algumas intervenções importantes são as seguintes

• cessação do tabagismo
  • reduzirá o risco de AAA
  • reduzirá o crescimento do aneurisma em 15-20% em doentes com AAA existente
  • minimiza as complicações se for interrompido quatro a oito semanas antes da cirurgia
• estatinas
  • o papel das estatinas no tratamento do AAA não está confirmado, no entanto são recomendadas em doentes com factores de risco cardiovascular
• anti-hipertensores
  • os anti-hipertensores não parecem ser eficazes no tratamento do AAA
  • o papel dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina não é claro
    • um estudo caso-controlo de 15 326 doentes concluiu que a utilização destes medicamentos estava associada a um risco reduzido de rutura
    • no entanto, os doentes do UK Small Aneurysm Trial que tomaram estes medicamentos tiveram um crescimento mais rápido do aneurisma - 3,33 mm por ano contra 2,77 nos doentes não medicados e nos que usaram outros medicamentos anti-hipertensores
• Bloqueadores β
  • não existem provas sólidas sobre a utilização deste medicamento na redução do crescimento de um aneurisma e do risco de rutura
  • os β-bloqueadores são benéficos em doentes com risco cardíaco elevado e se houver tempo para otimizar o tratamento antes da cirurgia
• agentes antiplaquetários
  • As diretrizes da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular sugerem que se inicie uma dose baixa de aspirina aquando do diagnóstico de AAA e que esta seja mantida indefinidamente

Opções cirúrgicas

Considerar a reparação do aneurisma em pessoas com um aneurisma da aorta abdominal (AAA) não roto, se este for (4)

• sintomático
• assintomático, maior do que 4,0 cm e que tenha crescido mais de 1 cm em 1 ano (medido o diâmetro máximo da aorta anterior-posterior de dentro para fora na ecografia)
• assintomática e com 5,5 cm ou mais (medida do diâmetro máximo da aorta anterior-posterior do interior para o interior na ecografia)

Existem duas abordagens para a reparação de aneurismas:

• reparação aberta
  • implica fazer uma grande incisão no abdómen e inserir um enxerto protésico acima e abaixo do tecido aneurismático (para substituir a secção danificada da aorta)
  • também pode ser efectuada por laparoscopia, quer através de cirurgia laparoscópica assistida à mão, quer através de cirurgia totalmente laparoscópica
  • a mortalidade a 30 dias situa-se, em média, entre 4% e 5% (nos últimos 20 anos), o tempo de hospitalização é, em média, de 9 dias
• reparação endovascular
  • consiste na inserção de uma endoprótese através de uma pequena incisão na artéria femoral na virilha.
    • É transportada até ao local do aneurisma através de cateteres e fios-guia e colocada em posição sob orientação de raios X
    • uma vez posicionada, a endoprótese é fixada à parede da aorta através de vários mecanismos de fixação
  • é o método preferido para os aneurismas morfologicamente adequados
  • tem menor mortalidade e morbilidade operatórias do que a reparação aberta
  • A mortalidade aos 30 dias é de aproximadamente 1%, o tempo de internamento hospitalar é em média de 3 dias (1,2,3)

Referências:

• (1) Metcalfe D, Holt PJ, Thompson MM. The management of abdominal aortic aneurysms. BMJ. 2011;342:d1384.
• (2) Keisler B, Carter C. Aneurisma da aorta abdominal. Am Fam Physician. 2015;91(8):538-43.
• (3) Kent KC. Clinical practice. Aneurismas da aorta abdominal. N Engl J Med. 2014;371(22):2101-8
• (4) NICE (março de 2020).Aneurisma da aorta abdominal: diagnóstico e tratamento