Tratamento do VIH/SIDA

Atualmente, não existe cura para a infeção pelo VIH.

A terapia antirretroviral (TARV) é o principal componente do tratamento e dos cuidados prestados aos doentes que vivem com o VIH (1). Procure aconselhamento especializado relativamente à terapia antiviral.

• A TAR é recomendada para todos os indivíduos com VIH, independentemente da contagem de CD4 (2)
• Os objectivos da TARV são
  • clínicos - prolongamento da vida e melhoria da sua qualidade
  • imunológicos - restaurar e preservar as funções imunológicas para prevenir infecções oportunistas
  • virológicos - redução da carga viral para evitar a progressão da doença em indivíduos não tratados e para prevenir e retardar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos
  • epidemiológica - redução e prevenção da transmissão posterior do VIH (1)

A TARV pode ser dividida em seis classes com base nos seus mecanismos moleculares e perfis de resistência:

• inibidores nucleósidos/nucleótidos da transcriptase reversa (NRTI)
• inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa (NNRTI)
• inibidores da integrase
• inibidores da protease (IP)
• inibidores da fusão
• antagonistas dos coreceptores (3)

Além disso, dois medicamentos, o ritonavir (um antigo medicamento contra o VIH administrado em doses subterapêuticas) e o cobicistate, são utilizados como potenciadores farmacocinéticos (ou boosters) para aumentar os níveis sanguíneos (2).

A mutação do VIH durante a replicação levou ao rápido desenvolvimento de resistência à maioria dos medicamentos anti-VIH. Por este motivo, os medicamentos anti-VIH são utilizados em combinações de três ou mais.

• A escolha da terapêutica tripla inicial é feita com dois inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (NRTI) mais um inibidor da protease (IP) potenciado por ritonavir ou um inibidor não nucleósido da transcriptase reversa (NNRTI) ou um inibidor da integrase (INI) (4). Existem também regimes baseados em dois NRTI e dois IP, sendo a principal razão para a combinação de IP a melhoria da farmacocinética

A decisão de iniciar a TAR deve basear-se em duas contagens diferentes de CD4, idealmente com um intervalo de pelo menos 7 dias, devido à variabilidade da própria contagem de CD4 e para excluir erros laboratoriais e outras variações (por exemplo, doenças concomitantes).

• No caso de doenças concomitantes, a repetição da contagem de CD4 só deve ser efectuada depois de a doença estar curada. No entanto, o tratamento não deve ser adiado se o doente não se sentir bem ou se a segunda contagem não puder ser realizada prontamente (1)

Recomendações da OMS para o início da TARV em doentes com VIH:

Todos os doentes devem ser monitorizados regularmente para verificar o sucesso do tratamento ART:

Durante as primeiras semanas de tratamento, a velocidade de redução da carga viral deve ser monitorizada e, se a velocidade de redução for insuficiente, deve ser tido em conta o insucesso do tratamento devido a problemas de adesão, níveis inadequados de medicamentos ou resistência primária aos medicamentos pré-existente (5).

A resistência aos medicamentos da TARV pode surgir devido a: não adesão à medicação ou interações medicamentosas e, uma vez estabelecida, é irreversível. A resistência cruzada entre classes de medicamentos significa que as opções de tratamento são ainda mais limitadas.

Existem poucos dados disponíveis que possam servir de base para a decisão de iniciar ou não o tratamento na infeção primária (aguda) pelo VIH. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os indivíduos com suspeita ou diagnóstico de PHI sejam imediatamente examinados por um especialista em VIH e que lhes seja oferecida TARV imediata (4)

Durante as fases mais avançadas da infeção pelo VIH, a gestão baseia-se essencialmente no tratamento das infecções ou doenças relacionadas com o VIH à medida que vão ocorrendo. Ocasionalmente, pode ser necessária uma biópsia de tecido, que pode muitas vezes revelar surpresas, reflectindo a patologia múltipla da doença.

Estratégia de interrupção do tratamento antirretroviral guiada pela contagem de células CD4

• Em doentes com VIH, a interrupção da terapêutica antirretroviral guiada pela contagem de células CD4+ aumenta o risco de doença oportunista e de morte mais do que a terapêutica contínua (6) - uma revisão concluiu que "...a análise de Lundgren et al mostrou que o aumento do risco de doença oportunista ou de morte estava relacionado com a duração da replicação descontrolada do VIH, mesmo com níveis relativamente elevados de CD4+. Isto sugere que os tratamentos actuais, mais simples, menos dispendiosos e menos tóxicos, podem ser iniciados mais cedo e raramente, ou nunca, devem ser interrompidos intencionalmente..." (6)

Referências:

• (1) Organização Mundial de Saúde (OMS) 2007. Tratamento e cuidados do VIH/SIDA. Protocolos clínicos para a região europeia da OMS
• (2) Diretrizes para a utilização de agentes anti-retrovirais em adultos e adolescentes que vivem com o VIH. National Institutes of Health, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. HIV-1 Antiretroviral Drug Therapy. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. Diretrizes da Associação Britânica do VIH para o tratamento de adultos seropositivos para o VIH-1 com terapia antirretroviral 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) Associação Britânica do VIH 2008. Diretrizes da Associação Britânica do VIH para o tratamento de adultos infectados pelo VIH-1 com terapia antirretroviral 2008
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18-27.