Tratamento do VIH/SIDA

Atualmente, não existe cura para a infeção por VIH.

O elemento central do tratamento e dos cuidados prestados aos doentes que vivem com o VIH é a administração da terapia antirretroviral (TARV) (1). Procure aconselhamento especializado relativamente à terapia antiviral.

• A TARV é recomendada para todas as pessoas com VIH, independentemente da contagem de CD4 (2)
• Os objetivos da TARV são
  • clínicos – prolongamento da vida e melhoria da sua qualidade
  • imunológicos – restaurar e preservar as funções imunológicas para prevenir infeções oportunistas
  • virológicos – redução da carga viral para prevenir a progressão da doença em indivíduos não tratados e para prevenir e retardar o desenvolvimento de resistência aos medicamentos
  • epidemiológicos – redução e prevenção da transmissão do VIH (1)

A TARV pode ser dividida em seis classes com base nos seus mecanismos moleculares e perfis de resistência:

• inibidores nucleosídicos/nucleotídicos da transcriptase reversa (NRTIs)
• inibidores não nucleosídicos da transcriptase reversa (NNRTIs)
• inibidores da integrase
• inibidores da protease (PIs)
• inibidores da fusão
• antagonistas dos co-receptores (3)

Além disso, dois medicamentos, o ritonavir (um medicamento antigo contra o VIH administrado em doses subterapêuticas) e o cobicistate, são utilizados como potenciadores farmacocinéticos (ou «boosters») para aumentar os níveis sanguíneos (2).

A mutação do VIH durante a replicação levou ao rápido desenvolvimento de resistência à maioria dos medicamentos anti-VIH administrados isoladamente. Por este motivo, os medicamentos anti-VIH são utilizados em combinações de três ou mais.

• A escolha da terapia tripla inicial recai sobre dois inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa (NRTIs), juntamente com um inibidor da protease (PI) potenciado por ritonavir, um inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa (NNRTI) ou um inibidor da integrase (INI) (4). Existem também regimes baseados em dois NRTI mais dois PI, sendo que a principal razão para a combinação de PI é melhorar a farmacocinética

A decisão de iniciar a TARV deve basear-se em duas contagens de CD4 diferentes, idealmente com um intervalo de pelo menos 7 dias, devido à variabilidade da própria contagem de CD4 e para excluir erros laboratoriais e outras variações (por exemplo, doenças concomitantes).

• No caso de doenças concomitantes, a repetição da contagem de CD4 só deve ser realizada após a cura da doença. No entanto, o tratamento não deve ser adiado se o doente se encontrar indisposto ou se a segunda contagem não puder ser realizada de imediato (1)

Recomendações da OMS para o início da TARV em doentes com VIH:

Todos os doentes devem ser monitorizados regularmente para avaliar o sucesso do tratamento com TARV:

Durante as primeiras semanas de tratamento, a velocidade de redução da carga viral deve ser monitorizada e, caso essa velocidade seja insuficiente, deve-se ter em conta a possibilidade de falha do tratamento devido a problemas de adesão, níveis inadequados de fármaco ou resistência primária pré-existente ao fármaco (5).

A resistência aos medicamentos da TARV pode surgir devido à não adesão à medicação ou a interações medicamentosas e, uma vez estabelecida, é irreversível. A resistência cruzada entre classes de medicamentos significa que as opções de tratamento ficam ainda mais limitadas.

Existem poucos dados disponíveis para fundamentar a decisão de iniciar ou não o tratamento na infeção primária (aguda) pelo VIH. As diretrizes do Reino Unido recomendam que todos os indivíduos com suspeita ou diagnóstico de infeção primária pelo VIH sejam avaliados prontamente por um especialista em VIH e que lhes seja oferecida TARV imediata (4)

Durante as fases mais avançadas da infeção por VIH, a gestão baseia-se fortemente no tratamento das infeções ou doenças relacionadas com o VIH à medida que estas surgem. Ocasionalmente, pode ser necessária uma biópsia de tecido, o que muitas vezes pode revelar surpresas, refletindo a patologia múltipla da doença.

Estratégia de interrupção do tratamento antirretroviral orientada pela contagem de células CD4

• em doentes com VIH, a interrupção da terapia antirretroviral orientada pela contagem de células CD4+ aumenta o risco de doenças oportunistas e de morte mais do que a terapia contínua (6) — uma revisão concluiu que «...a análise de Lundgren et al. demonstrou que o aumento do risco de doenças oportunistas ou de morte estava relacionado com a duração da replicação descontrolada do VIH, mesmo com níveis de CD4+ relativamente elevados. Isto sugere que os tratamentos atuais, mais simples, menos dispendiosos e menos tóxicos, podem ser iniciados mais cedo e raramente, ou nunca, devem ser interrompidos intencionalmente...” (6)

Referência:

• (1) Organização Mundial de Saúde (OMS) 2007. Tratamento e cuidados do VIH/SIDA. Protocolos clínicos para a região europeia da OMS
• (2) Orientações para a utilização de agentes antirretrovirais em adultos e adolescentes que vivem com VIH. Institutos Nacionais de Saúde, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, aidsinfo.nih.gov
• (3) Arts EJ, Hazuda DJ. Terapia com medicamentos antirretrovirais para o VIH-1. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 2012;2(4):a007161.
• (4) Churchill D et al. Diretrizes da Associação Britânica de VIH para o tratamento de adultos seropositivos para o VIH-1 com terapia antirretroviral 2015. HIV Med. 2016;17 Suppl 4:s2-s104.
• (5) Associação Britânica de VIH 2008. Diretrizes da Associação Britânica de VIH para o tratamento de adultos infectados pelo VIH-1 com terapia antirretroviral 2008
• (6) Prescriber (2001), 12 (18), 18-27.