Roaccutane (R)

A isotretinoína (um derivado da vitamina A) está disponível apenas com prescrição hospitalar devido à sua potencial toxicidade e teratogenicidade. É utilizada no tratamento da acne, reduzindo a produção de sebo e o propionibacterium acnes à superfície.

Uma vez que pode ser óbvio, numa fase inicial, quais os doentes que vão ser encaminhados, pode valer a pena iniciar o tratamento com antibióticos no momento do encaminhamento.

Informação de prescrição (1):

• a isotretinoína só está disponível mediante receita médica e só deve ser prescrita por uma equipa orientada por um médico
• as receitas de isotretinoína devem ser emitidas em nome do médico numa farmácia hospitalar. Desta forma, os especialistas com mais experiência podem aconselhar os doentes sobre as importantes questões de segurança associadas à isotretinoína

A isotretinoína está contra-indicada em:

• hipervitaminose A
• hiperlipidemia não controlada
• durante a gravidez ou o aleitamento (1,2,3)

Antes do início da terapêutica com isotretinoína:

• são necessárias investigações de base (hemograma, perfil lipídico em jejum, testes de função hepática)
• se a doente for do sexo feminino, é importante que seja confirmado um teste de gravidez negativo antes do início da terapêutica. Além disso, as mulheres devem utilizar métodos contraceptivos eficazes durante, pelo menos, quatro semanas antes do tratamento, durante o período de tratamento e durante, pelo menos, quatro semanas após a sua interrupção (1)
• deve ser obtida a história da saúde psiquiátrica anterior e atual (1)

É necessária uma contraceção eficaz quando uma mulher em idade fértil está a utilizar isotretinoína (1,2,3)

O British National Formulary aborda a questão da contraceção e utilização de isotretinoína isotretinoína (4):

• Conselhos da MHRA/CHM: Oral retinoid medicines: revised and simplified pregnancy prevention educational materials for healthcare professionals and women (junho de 2019)
  • estão disponíveis novas listas de verificação do prescritor, cartões de lembrete do paciente e listas de verificação da farmácia para apoiar o Programa de Prevenção da Gravidez em mulheres e raparigas com potencial para engravidar que tomam acitretina, alitretinoína ou isotretinoína orais. Recorda-se aos profissionais de saúde que a utilização de retinóides orais está contra-indicada na gravidez devido ao elevado risco de malformações congénitas graves e que qualquer utilização em mulheres deve respeitar as condições do Programa de Prevenção da Gravidez (ver Conceção e contraceção e Informação sobre prescrição e dispensa)
  • foram notificadas reacções neuropsiquiátricas em doentes a tomar retinóides orais. Os profissionais de saúde são aconselhados a monitorizar os doentes para detetar sinais de depressão ou de ideação suicida e a encaminhá-los para tratamento adequado, se necessário; é necessário um cuidado especial nos doentes com antecedentes de depressão. Os doentes devem ser aconselhados a falar com o seu médico se sentirem quaisquer alterações de humor ou de comportamento, e encorajados a pedir à família e aos amigos para estarem atentos a qualquer alteração de humor
• a MHRA aconselha que as mulheres e raparigas em idade fértil que estejam a ser tratadas com os retinóides orais acitretina, alitretinoína ou isotretinoína devem ser apoiadas num Programa de Prevenção da Gravidez com acompanhamento regular e testes de gravidez
• nas mulheres com potencial para engravidar, excluir a gravidez alguns dias antes do tratamento, todos os meses durante o tratamento (exceto se existirem razões imperiosas que indiquem que não há risco de gravidez) e 4 semanas após a interrupção do tratamento
  • as mulheres devem praticar uma contraceção eficaz durante, pelo menos, 1 mês antes do início do tratamento, durante o tratamento e durante, pelo menos, 1 mês após a interrupção do tratamento
  • devem ser aconselhadas a utilizar pelo menos 1 método contracetivo, mas idealmente devem utilizar 2 métodos contraceptivos
  • os contraceptivos orais apenas com progestagénio não são considerados eficazes
  • os métodos de barreira não devem ser utilizados isoladamente, mas podem ser utilizados em conjunto com outros métodos contraceptivos
  • as mulheres devem ser aconselhadas a interromper o tratamento e a procurar assistência médica imediata se engravidarem durante o tratamento ou no prazo de 1 mês após a interrupção do mesmo

Um único curso de isotretinoína oral pode induzir a remissão dos doentes com acne e é o tratamento mais eficaz disponível para a acne (2). Em geral, os doentes necessitam de tratamento com isotretinoína durante quatro a oito meses.

As sugestões do NICE relativamente ao tratamento com isotretinoína oral (5) são as seguintes

Considerar a isotretinoína oral para pessoas com mais de 12 anos que tenham uma forma grave de acne resistente a cursos adequados de terapia padrão com antibióticos sistémicos e terapia tópica (tabela abaixo). Por exemplo:

• acne nódulo-cística
• acne conglobata
• acne fulminante
• acne com risco de cicatrizes permanentes

Ao considerar a isotretinoína oral para a acne, ter em conta o bem-estar psicológico da pessoa e encaminhá-la para os serviços de saúde mental antes de iniciar o tratamento, se for caso disso

Se uma pessoa com acne for suscetível de beneficiar do tratamento com isotretinoína oral

• seguir as Orientações da MHRA sobre riscos e precauções importantes para a isotretinoína. Isto inclui
  • prescrever apenas por uma equipa liderada por um dermatologista
  • avaliar e monitorizar a saúde mental
  • avaliar e monitorizar a função sexual

Se a pessoa tem potencial para engravidar:

• explicar que a isotretinoína pode causar danos graves a um bebé em desenvolvimento se for tomada durante a gravidez
• informá-la de que terá de seguir o programa de prevenção da gravidez da MHRA

Prescrever isotretinoína oral para o tratamento do acne numa dose diária padrão de 0,5 a 1 mg/kg.

Considerar uma dose diária reduzida de isotretinoína (inferior a 0,5 mg/kg) para pessoas com risco acrescido de efeitos adversos ou que estejam a sofrer efeitos adversos

Ao administrar isotretinoína como tratamento para a acne:

• continuar até se atingir uma dose cumulativa total de 120 a 150 mg/kg, mas
• se tiver havido uma resposta adequada e não houver novas lesões de acne durante 4 a 8 semanas, considerar a interrupção do tratamento mais cedo

Se uma pessoa estiver a tomar isotretinoína oral para a acne:

• rever o seu bem-estar psicológico durante o tratamento e monitorizá-lo regularmente para detetar sintomas ou sinais de desenvolvimento ou agravamento de problemas de saúde mental ou disfunção sexual
• diga-lhe para procurar aconselhamento médico se sentir que a sua saúde mental ou função sexual está afetada ou a piorar, e para interromper o tratamento e procurar aconselhamento médico urgente se estes problemas forem graves

Utilização de corticosteróides orais para além da isotretinoína oral

• se ocorrer uma crise de acne (agravamento agudo e significativo da acne) após o início da isotretinoína oral, considerar a possibilidade de adicionar um ciclo de prednisolona oral
• se uma pessoa com acne fulminante começar a tomar isotretinoína oral, considere a possibilidade de adicionar um ciclo de prednisolona oral para evitar uma crise de acne

Opções de tratamento para a acne vulgar ligeira a moderada e moderada a grave:

Notas:

• A Roche produziu orientações relativamente à isotretinoína (6):
  • O início do tratamento com isotretinoína em doentes com menos de 18 anos de idade requer agora o acordo de dois prescritores independentes quanto à inexistência de outro tratamento eficaz adequado antes de ser prescrito.
  • Todos os doentes devem ser aconselhados sobre os benefícios e os riscos do tratamento antes da prescrição da isotretinoína, incluindo os possíveis efeitos secundários relacionados com a saúde mental e a função sexual.
  • Os doentes devem também ser monitorizados relativamente a estes e outros efeitos secundários durante o tratamento com isotretinoína.
  • Foram desenvolvidos novos materiais de minimização dos riscos para incorporar estas novas medidas de segurança e apoiar os profissionais de saúde e os doentes, bem como para realçar as actualizações da informação sobre o medicamento.
  • O Formulário de Reconhecimento do Risco está disponível para os prescritores e deve ser preenchido com todos os doentes. Os doentes devem receber uma cópia deste formulário, bem como o Cartão de Lembrete do Doente. Os farmacêuticos devem utilizar uma lista de verificação farmacêutica como lembrete aquando da dispensa de isotretinoína.
  • A aplicabilidade do Programa de Prevenção da Gravidez atualizado deve ser avaliada para todas as doentes. A isotretinoína está contra-indicada em mulheres com potencial para engravidar, exceto se todas as condições do Programa de Prevenção da Gravidez forem cumpridas.

Referências:

1. MHRA. Isotretinoin for severe acne: uses and effects (Acedido em 28/5/23).
2. Prescriber 2006; 14 (22):44-55.
3. Haider A, Shaw J.C. Treatment of Acne Vulgaris. JAMA. 2004;292:726-735.
4. Formulário Nacional Britânico. Isotretinoin (Acedido em 25 de maio de 2023).
5. NICE (maio de 2023). Acne vulgaris: management.
6. Roche Products Limited (9 de novembro de 2023). Oral isotretinoin: Novas medidas de segurança após revisão das reacções adversas sexuais e psiquiátricas.