Abordagens gerais ao tratamento da psoríase

Abordagens gerais ao tratamento (1)

O regime de tratamento é determinado pelo padrão clínico exato da psoríase de cada indivíduo.

Regra geral, todos os tratamentos devem ser acompanhados de garantias e explicações sobre a natureza não contagiosa e benigna da doença. A vasta gama de tratamentos deve ser realçada, bem como a natureza habitual da condição ao longo da vida.

• A terapia de primeira linha descreve as terapias tópicas tradicionais (tais como corticosteróides, vitamina D e análogos da vitamina D, dithranol e preparações de alcatrão)
  
  
• a terapêutica de segunda linha inclui as fototerapias (luz ultravioleta B de banda larga ou estreita e psoraleno mais luz UVA [PUVA]) e os agentes sistémicos não biológicos, como a ciclosporina, o metotrexato e a acitretina
  
  
• a terapêutica de terceira linha refere-se a terapêuticas biológicas sistémicas, como os antagonistas do fator de necrose tumoral adalimumab, etanercept e infliximab, e o anticorpo monoclonal ustekinumab que tem como alvo a interleucina-12 (IL-12) e a IL-2

Um regime simples para o tratamento tópico inicial da psoríase crónica em placas pode ser delineado da seguinte forma (1,2):

• 1. Medidas gerais:
  • utilização de um substituto do sabão, por exemplo, creme aquoso, e um aditivo de banho, por exemplo, emoliente Polytar ou Balneum com alcatrão, e aplicação de um hidratante após o banho
    
    
• 2. Tratamento tópico da psoríase que afecta o tronco e os membros (1,3,4)
  
  
  • tratamento inicial
    • um corticosteroide potente aplicado uma vez por dia e vitamina D (calcitriol) ou um análogo da vitamina D (calcipitriol, tacalcitol) aplicado uma vez por dia (aplicado separadamente, um de manhã e outro à noite) durante um máximo de 4 semanas como tratamento inicial para adultos com psoríase do tronco ou dos membros
      • por exemplo valerato de betametasona 0,025% pomada uma vez por dia mais calcipotriol pomada uma vez por dia (aplicados separadamente, um de manhã e o outro à noite)
        
        
  • se a aplicação uma vez por dia de um corticosteroide potente mais a aplicação uma vez por dia de vitamina D ou de um análogo da vitamina D não resultar na eliminação, quase eliminação ou controlo satisfatório da psoríase do tronco ou dos membros em adultos após um máximo de 8 semanas, oferecer vitamina D (calcitriol) ou um análogo da vitamina D (calcipitriol, tacalcitol) isoladamente, aplicado duas vezes por dia
    
    
  • se a aplicação duas vezes por dia de vitamina D ou de um análogo da vitamina D não resultar na eliminação, quase eliminação ou controlo satisfatório da psoríase do tronco ou dos membros em adultos após 8-12 semanas, oferecer
    • um corticosteroide potente aplicado duas vezes por dia durante um máximo de 4 semanas ou
    • uma preparação de alcatrão de hulha aplicada uma ou duas vezes por dia
    • ise não for possível utilizar um corticosteroide potente duas vezes por dia ou uma preparação de alcatrão de hulha ou se uma preparação uma vez por dia melhorar a adesão dos adultos, oferecer um produto combinado que contenha mono-hidrato de calcipotriol e dipropionato de betametasona (por exemplo, pomada dovobet) aplicado uma vez por dia durante um período máximo de 4 semanas
      
      
  • oferecer tratamento com corticosteróides muito potentes apenas em adultos com psoríase do tronco ou dos membros:
    • em locais especializados e sob supervisão cuidadosa
    • quando outras estratégias de tratamento tópico tiverem falhado
    • durante um período máximo de 4 semanas
      
      
  • o dithranol de contacto curto deve ser considerado para a psoríase resistente ao tratamento do tronco ou dos membros e
    • dar apoio educacional para a auto-utilização ou
    • garantir que o tratamento é feito num local especializado
      
      
  • para as crianças e os jovens com psoríase do tronco ou dos membros, considerar
    • calcipotriol aplicado uma vez por dia (apenas para pessoas com mais de 6 anos de idade) ou
    • um corticosteroide potente aplicado uma vez por dia (apenas para as pessoas com mais de 1 ano de idade).
• 3. Tratamento tópico da psoríase que afecta o couro cabeludo (1,3,4)
  
  • um corticosteroide potente aplicado uma vez por dia deve ser proposto durante um máximo de 4 semanas como tratamento inicial para as pessoas com psoríase do couro cabeludo
    • por exemplo betnovate aplicação no couro cabeludo aplicado uma vez por dia durante um máximo de 4 semanas
      
    • se o tratamento com um corticosteroide potente não resultar na eliminação, quase eliminação ou controlo satisfatório da psoríase do couro cabeludo após 4 semanas, considerar
      • uma formulação diferente do corticosteroide potente (por exemplo, um champô ou uma mousse) e/ou
      • agentes tópicos para remover as escamas aderentes (por exemplo, agentes que contenham ácido salicílico, emolientes e óleos) antes da aplicação do corticosteroide potente
        • por exemplo pomada de cocois, ácido salicílico a 5% em pomada emulsionante
          
          
  • se a resposta ao tratamento com um corticosteroide potente para a psoríase do couro cabeludo continuar a ser insatisfatória após mais 4 semanas de tratamento:
    • um produto combinado que contenha mono-hidrato de calcipotriol e dipropionato de betametasona, aplicado uma vez por dia (por exemplo xamiol gel para o couro cabeludo) durante um máximo de 4 semanas ou
    • vitamina D ou um análogo da vitamina D aplicado uma vez por dia (apenas nas pessoas que não podem utilizar esteróides e com psoríase ligeira a moderada do couro cabeludo) (por exemplo aplicação de calcipotriol no couro cabeludo)
      
      
  • se o tratamento contínuo com um produto combinado que contenha mono-hidrato de calcipotriol e dipropionato de betametasona, aplicado uma vez por dia, ou com vitamina D ou um análogo da vitamina D, aplicado uma vez por dia, durante um máximo de 8 semanas, não resultar na eliminação, quase eliminação ou controlo satisfatório da psoríase do couro cabeludo
    • um corticosteroide muito potente aplicado até duas vezes por dia durante 2 semanas apenas para adultos ou
    • alcatrão de hulha aplicado uma ou duas vezes por dia ou
    • encaminhamento para um especialista para obter apoio adicional com aplicações tópicas e/ou aconselhamento sobre outras opções de tratamento
      
      
  • a vitamina D tópica ou um análogo da vitamina D isolado deve ser considerada para o tratamento da psoríase do couro cabeludo apenas em pessoas que
    • são intolerantes ou não podem utilizar corticosteróides tópicos neste local ou
    • têm psoríase ligeira a moderada do couro cabeludo
      
      
  • não devem ser propostos champôs à base de alcatrão de carvão para o tratamento da psoríase grave do couro cabeludo
• 4. Tratamento tópico da psoríase que afecta a face, as flexuras e os órgãos genitais (1,3,4)
  • oferecer um corticosteroide de curta duração de potência ligeira ou moderada aplicado uma ou duas vezes por dia (durante um máximo de 2 semanas) a pessoas com psoríase da face, das flexuras ou dos órgãos genitais, por exemplo, pomada de hidrocortisona a 1% aplicada uma ou duas vezes por dia
    • os corticosteróides só devem ser utilizados para o tratamento a curto prazo da psoríase que afecta estas zonas (1-2 semanas por mês)
    • para os adultos com psoríase da face, das flexuras ou dos órgãos genitais, se a resposta aos corticosteróides de potência moderada a curto prazo for insatisfatória, ou se necessitarem de tratamento contínuo para manter o controlo e houver um risco grave de efeitos secundários locais induzidos pelos corticosteróides, propor um inibidor da calcineurina aplicado duas vezes por dia durante um máximo de 4 semanas. Os inibidores da calcineurina devem ser iniciados por profissionais de saúde com experiência no tratamento da psoríase
    • não utilizar corticosteróides potentes ou muito potentes na face, nas flexuras ou nos órgãos genitais

Os doentes com doença extensa, que necessitem de tratamento sistémico, estarão normalmente sob a supervisão de um dermatologista, devido à potencial toxicidade destes medicamentos. O dermatologista também estará envolvido no tratamento de casos difíceis em que o local ou a falta de resposta da erupção cutânea são factores importantes.

Fototerapia:

• a terapia convencional com UVB de banda larga e uma terapia mais recente com UVB de banda estreita são eficazes contra a psoríase gutata ou em placas resistente à terapia tópica
• a fotoquimioterapia (PUVA) com psoralenos orais ou tópicos é um método de tratamento eficaz e amplamente utilizado (1) (2) com taxas de eliminação da pele de 50% a 75% com UVB de banda estreita e até 85% com PUVA. (5)

Terapia sistémica:

• metotrexato - utilizado em doentes com psoríase aguda, generalizada e pustulosa, eritrodermia psoriática, artrite psoriática e psoríase crónica extensa em placas
  • o metotrexato é o agente sistémico de primeira escolha para as pessoas com psoríase que preenchem os critérios para a terapia sistémica (1, 2)
• retinóides orais (acitretina)
• ciclosporina
• hidroxicarbamida (anteriormente conhecida como hidroxiureia) - utilizada nos casos em que outros agentes de segunda linha falharam ou estão contra-indicados
• esterase do ácido fumárico - mais caro (1)
  
  
• As indicações para a terapêutica sistémica incluem:
  • falha de um ensaio adequado de terapia tópica
  • hospitalizações repetidas para tratamento tópico
  • psoríase em placas crónica extensa em idosos ou doentes
  • psoríase pustulosa ou eritrodérmica generalizada
  • artropatia psoriática grave (1,2)

Intervenções biológicas:

Os medicamentos biológicos têm sido transformadores no tratamento da psoríase, eliminando a doença grave generalizada e melhorando a artrite psoriática. Visam etapas específicas dos processos imunológicos que são fundamentais para a atividade da psoríase.

Todos os medicamentos biológicos são eficazes na melhoria da psoríase (90% ou 90% de melhoria do PASI em comparação com a linha de base) (6)

Todos os produtos biológicos são administrados sob a forma de injecções subcutâneas (os doentes administram-se a si próprios), exceto o infliximab, que é administrado por perfusão intravenosa.

Existem 3 grupos principais: (1)

• Inibidores do TNF-alfa

Estes incluem adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab.

Se clinicamente necessário, o certolizumab pode ser utilizado durante a gravidez.

• Inibidores da interleucina-12/23

Estes incluem ustekinumab, guselkumab, risankizumab e tildrakizumab.

• Inibidores da interleucina-17

Incluem o secukinumab, o ixekizumab e o brodalumab.

Em 2015, o secukinumab foi aprovado pelo NICE para o tratamento de adultos com psoríase em placas grave que não responderam à terapêutica sistémica, como a ciclosporina, o metotrexato e o PUVA, ou quando estes tratamentos estão contra-indicados.

O NICE alargou agora esta recomendação às crianças dos 6 aos 17 anos com psoríase grave em que existe uma contraindicação, falta de tolerância ou ausência de resposta ao tratamento, incluindo a ciclosporina, o metotrexato e a fototerapia. (1)

Recomenda-se o rastreio da tuberculose (por exemplo, teste cutâneo de tuberculina, ensaio de libertação de interferão-gama, perguntas sobre o historial de exposições e viagens e radiografia do tórax) antes do início da terapêutica biológica. O rastreio antes do início inclui também um teste de VIH e de hepatite B/C. (7)

• A terapêutica biológica é indicada quando estão preenchidos os seguintes critérios (1)
  • a doença é grave, definida por um Índice de Gravidade da Área de Psoríase (PASI) total igual ou superior a 10 e um Índice Dermatológico de Qualidade de Vida (DLQI) superior a 10
  • a psoríase não respondeu às terapêuticas sistémicas padrão, incluindo ciclosporina, metotrexato e PUVA (psoraleno e radiação ultravioleta de onda longa); ou a pessoa é intolerante ou tem uma contraindicação a estes tratamentos

Um dermatologista deve iniciar e monitorizar os métodos de tratamento biológico. Os doentes devem preencher os critérios de elegibilidade atualmente recomendados (1, 2)

A mudança para um medicamento biológico alternativo deve ser considerada em adultos se:

A psoríase não responde adequadamente a um primeiro medicamento biológico, a psoríase responde inicialmente de forma adequada, mas posteriormente perde esta resposta (falha secundária), ou o primeiro medicamento biológico não pode ser tolerado ou torna-se contraindicado. (1)

Notas:

• Marcar uma consulta de revisão 4 semanas após o início de um novo tratamento tópico em adultos e 2 semanas após o início de um novo tratamento tópico em crianças (1), para
  • avaliar a tolerabilidade, a toxicidade e a resposta inicial ao tratamento
  • reforçar a importância da adesão quando apropriado
  • reforçar a importância de um intervalo de 4 semanas entre os cursos de corticosteróides potentes/muito potentes

Referências:

• 1. Psoríase: The assessment and management of psoriasis. NICE Clinical Guideline (outubro de 2012 - última atualização em setembro de 2017)
• 2. Diagnóstico e tratamento da psoríase e da artrite psoriática em adultos. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (outubro de 2010)
• 3. Bailey JW. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Am Family Physician. 2010 Mar 1;81(5):596.
• 4. Chiricozzi A et al. Treatment of psoriasis with topical agents: recommendations from a Tuscany consensus. Dermatol Ther. 2017 Nov;30(6).
• 5. Elmets CA et al. Diretrizes conjuntas da Academia Americana de Dermatologia - Fundação Nacional da Psoríase para a gestão e tratamento da psoríase com fototerapia. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):775-804.
• 6. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. Comparação de ustekinumab e etanercept para psoríase moderada a grave. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):118-28.
• 7. Kamata M, Tada Y. Safety of biologics in psoriasis (Segurança dos produtos biológicos na psoríase). J Dermatol. 2018 Mar;45(3):279-86.