Terapia sistémica

Os agentes sistémicos devem ser administrados sob a supervisão de um dermatologista. Estes incluem:

• metotrexato - administrado em dose única semanal (máx. 0,5 mg/kg); as complicações incluem mielossupressão, fibrose hepática e teratogénese
  • indicado para a doença recalcitrante que não responde à fototerapia tópica ou à fototerapia e é particularmente útil se o doente tiver uma artropatia associada
  • a utilização prolongada de metotrexato está associada a toxicidade hepática, pelo que são necessários testes regulares da função hepática
    • a incidência de cirrose está relacionada com a dose cumulativa e, se esta for inferior a 1,5 g, o risco é baixo (1) - se este nível for atingido, é necessário efetuar uma biopsia hepática para verificar se existem sinais de toxicidade
      • se os níveis seriados de propeptídeo de procolagénio tipo III permanecerem normais, podem ser evitadas biópsias hepáticas repetidas (1)
        
        
• retinóides
  • agente útil para a psoríase pustulosa e eritrodérmica, mas menos eficaz na psoríase em placas crónica (1)
  • se forem utilizados como terapêutica combinada com PUVA ou UVB, permitem a redução da dose e diminuem a incidência de efeitos adversos
    
    
• ciclosporina - 2,5 mg/kg/dia; as complicações incluem hipertensão; insuficiência renal; hipertricose; e aumento do risco de malignidade cutânea e linfoma

As indicações para a terapêutica sistémica (2) incluem

• falha de um ensaio adequado de terapia tópica
• internamentos hospitalares repetidos para terapêutica tópica
• psoríase em placas crónica extensa em idosos ou doentes
• psoríase pustulosa ou eritrodérmica reneralizada
• artropatia psoriática reversa

Note-se que o etretinato e o metotrexato estão especificamente contra-indicados para utilização na gravidez.

Sugestão da NICE (3):

• Escolha de medicamentos
  • o metotrexato deve ser oferecido como primeira escolha de agente sistémico para pessoas com psoríase que requerem terapia sistémica
    
    
  • em pessoas com artrite psoriática ativa e qualquer tipo de psoríase que preencha os critérios para terapia sistémica, considerar a escolha do agente sistémico em consulta com um reumatologista
    
    
  • a ciclosporina deve ser proposta como primeira escolha de agente sistémico para pessoas que preencham os critérios para terapia sistémica e que
    • necessitem de um controlo rápido ou a curto prazo da doença (por exemplo, uma crise de psoríase) ou
    • tenham pustulose palmoplantar ou
    • estão a pensar em engravidar (tanto homens como mulheres) e a terapêutica sistémica não pode ser evitada
      
      
  • considerar a mudança de metotrexato para ciclosporina (ou vice-versa) quando a resposta ao tratamento sistémico de primeira escolha é inadequada
    
    
  • a acitretina deve ser considerada para adultos e, em casos excepcionais, apenas para crianças e jovens, nas seguintes circunstâncias
    • se o metotrexato e a ciclosporina não forem adequados ou tiverem falhado ou
    • para pessoas com formas pustulosas de psoríase
      
      
• Terapia biológica (terapia de terceira linha)
  • indicada quando os seguintes critérios são satisfeitos:
    • a doença é grave, definida por um Índice de Gravidade da Área de Psoríase (PASI) total de 10 ou mais e um Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI) superior a 10
    • a psoríase não respondeu às terapêuticas sistémicas padrão, incluindo ciclosporina, metotrexato e PUVA (psoraleno e radiação ultravioleta de onda longa); ou a pessoa é intolerante ou tem uma contraindicação a estes tratamentos
      
      
  • A terapêutica de terceira linha refere-se a terapêuticas biológicas sistémicas, como os antagonistas do fator de necrose tumoral adalimumab, etanercept e infliximab, e o anticorpo monoclonal ustekinumab que tem como alvo a interleucina-12 (IL-12) e a IL-23

Referências:

• Prescriber (2005); 16 (8).
• Associação Britânica de Dermatologistas (2003). Diretrizes para a psoríase.
• NICE (setembro de 2017). Psoríase - a avaliação e a gestão da psoríase