Acne moderada

Um único tratamento tópico pode ser utilizado na acne moderada, mas uma combinação de dois medicamentos tópicos é normalmente vantajosa. A acne comedonal moderada com inflamação mínima pode responder apenas aos retinóides tópicos (1)

As diretrizes do Reino Unido recomendam um retinoide tópico, peróxido de benzoílo e antibiótico oral para o tratamento da acne vulgar moderada a grave (2)

• antibiótico tópico mais peróxido de benzoílo - utilizado como terapêutica de primeira linha
• retinoide tópico mais peróxido de benzoílo - pode causar irritação cutânea
• retinoide tópico mais um antibiótico tópico
• ácido azelaico (isolado) - utilizado em doentes com irritação cutânea causada por outros métodos de tratamento (2)

Os antibióticos orais continuam a ser a base do tratamento. São indicados em: (2)

• falha do tratamento tópico
• acne moderada das costas e dos ombros
• doentes com risco de cicatrizes ou alterações pigmentares substanciais

Se estiver a utilizar um antibiótico oral, uma tetraciclina, como a lymecycline ou a doxycycline (durante um período máximo de 3 meses). (2)

• para reduzir o risco de desenvolvimento de resistência aos antibióticos - prescrever sempre em conjunto um retinoide tópico (se não for contraindicado), por exemplo, adapaleno ou peróxido de benzoílo

Os tratamentos alternativos com antibióticos incluem

• macrólidos, por exemplo, eritromicina
  • menos útil devido ao aumento dos níveis de resistência do Propionobacterium acnes (P. acnes) à eritromicina entre os doentes com acne

Monitorização do tratamento com antibióticos:

• rever após 6 semanas para avaliar o efeito do tratamento e o seu cumprimento, e continuar durante toda a duração se for eficaz.
• se não houver melhoria após 3 meses (incapacidade de tolerar os efeitos secundários ou agravamento da acne durante o tratamento), está indicada a mudança para um antibiótico alternativo
• a ausência de resposta a dois cursos diferentes de 3 meses de antibióticos, ou o desenvolvimento de cicatrizes de acne, é uma indicação para o encaminhamento para um dermatologista para consideração do tratamento com isotretinoína

Alternativas aos antibióticos orais nas mulheres:

• os contraceptivos orais combinados
  
  
  • podem ser considerados como uma alternativa aos antibióticos sistémicos nas mulheres (se não estiverem contra-indicados)
  • utilizados em combinação com agentes tópicos
  • os contraceptivos orais combinados de terceira e quarta geração são geralmente preferidos
    
    
• antiandrogénios orais (2):
  • co-ciprindiol (Dianette®) ou outros produtos que contenham etinilestradiol/acetato de ciproterona
    • licenciado apenas para mulheres com acne grave que não tenha respondido a antibacterianos e para o tratamento da acne em mulheres com hirsutismo moderadamente grave
    • o risco de tromboembolismo venoso é mais elevado nas mulheres que tomam co-ciprindiol do que um COC de baixa dosagem - não deve ser utilizado apenas como contracetivo e a utilização de um contracetivo hormonal adicional com o co-ciprindiol está contra-indicada (2)
    • durante o tratamento, a paciente deve ser avaliada regularmente por um médico e aconselhada a estar atenta a sinais e sintomas de TEV
    • deve ser descontinuado 3 meses após o controlo da acne
    • para o produto individual - consultar o Resumo das Caraterísticas do Medicamento e considerar os Critérios de Elegibilidade Médica do Reino Unido para Utilização de Contraceptivos

Rever após 6 semanas para avaliar o efeito do tratamento e a adesão ao mesmo, e continuar durante toda a duração se for eficaz.

O NICE sugere as seguintes opções de tratamento específicas (2):

O NICE indica que, no caso da síndrome dos ovários poliquísticos, se deve considerar a adição de etinilestradiol com acetato de ciproterona (co-ciprindiol) ou uma pílula contraceptiva oral combinada alternativa ao tratamento da acne (2).

Tratamento de primeira linha para a acne vulgar:

Oferecer às pessoas com acne um curso de 12 semanas de uma das seguintes opções de tratamento de primeira linha, tendo em conta a gravidade da acne e as preferências da pessoa, e após uma discussão das vantagens e desvantagens de cada opção (ver quadro):

• a combinação fixa de adapaleno tópico com peróxido de benzoílo tópico para qualquer gravidade da acne
• a combinação fixa de tretinoína tópica com clindamicina tópica para qualquer gravidade da acne
• a combinação fixa de peróxido de benzoílo tópico com clindamicina tópica para acne ligeira a moderada acne ligeira a moderada
• uma combinação fixa de adapaleno tópico com peróxido de benzoílo tópico, juntamente com lymecycline oral ou doxycycline oral para moderada a grave acne moderada a grave
• ácido azelaico tópico com lymecycline oral ou doxiciclina oral para acne moderada a grave

Opções de tratamento para acne vulgar ligeira a moderada e moderada a grave

Considerar peróxido de benzoílo tópico como tratamento alternativo às opções da tabela, se

• estes tratamentos forem contra-indicados, ou
• a pessoa desejar evitar a utilização de um retinoide tópico ou de um antibiótico (tópico ou oral)

Para as pessoas com acne moderada a grave que não toleram ou têm contra-indicações para a lymecycline oral ou a doxiciclina oral, considere a substituição destes medicamentos nos tratamentos combinados da tabela por trimetoprim ou por um macrólido oral (por exemplo, eritromicina)

Factores a ter em conta na revisão

• Rever o tratamento de primeira linha às 12 semanas e:
  • avaliar se a acne da pessoa melhorou e se tem quaisquer efeitos secundários
  • nas pessoas cujo tratamento inclui um antibiótico oral, se a acne tiver desaparecido completamente, considerar a possibilidade de suspender o antibiótico mas continuar o tratamento tópico
  • nas pessoas cujo tratamento inclui um antibiótico oral, se a acne tiver melhorado mas não tiver desaparecido completamente, considerar a continuação do antibiótico oral, juntamente com o tratamento tópico, durante mais 12 semanas, no máximo
• só continuar uma opção de tratamento que inclua um antibiótico (tópico ou oral) por mais de 6 meses em circunstâncias excepcionais. Rever a intervalos de 3 meses e parar o antibiótico logo que possível
• ter em atenção que a utilização de tratamentos com antibióticos está associada a um risco de resistência antimicrobiana
• se a acne de uma pessoa tiver desaparecido, considere opções de manutenção (ver item relacionado)
• se a acne não responder adequadamente a um curso de 12 semanas de uma opção de tratamento de primeira linha e, aquando da revisão, a gravidade for
  • ligeira a moderada: oferecer outra opção da tabela de escolhas de tratamento (ver quadro abaixo)
  • moderada a grave: e o tratamento não incluiu um antibiótico oral: oferecer outra opção que inclua um antibiótico oral da tabela de escolhas de tratamento (ver tabela abaixo)
  • moderada a grave, e o tratamento incluiu um antibiótico oral: considerar o encaminhamento para uma equipa de dermatologia
• Se a acne ligeira a moderada não responder adequadamente a 2 cursos diferentes de 12 semanas de opções de tratamento, considerar o encaminhamento para uma equipa de dermatologistas. (2)

Notas:

• o trimetoprim é altamente eficaz no tratamento da acne e é cada vez mais utilizado pelos dermatologistas - no entanto, pode causar uma erupção cutânea alérgica em 5 por cento dos doentes
• se um doente com acne moderada e lesões nodulares não responder a dois cursos de terapêutica antimicrobiana (cada um com a duração de três meses) em combinação com um retinoide tópico e peróxido de benzoílo, deve ser encaminhado para considerar a terapêutica com isotretinoína oral (2)
  
  deve suspeitar-se de uma causa hormonal da acne nas mulheres se houver crises pré-menstruais ou um aparecimento súbito de acne ou sinais relacionados (2)
  
  
• a acne pode ser exacerbada por contraceptivos orais só com progesterona ou implantes de progestagénio com atividade androgénica
  
  
• minociclina no tratamento da acne vulgar
  • não é recomendada para utilização no acne, uma vez que está associada a um risco acrescido de lúpus induzido por medicamentos, pigmentação da pele e hepatite
  • os doentes que recebem minociclina a longo prazo devem ser monitorizados quanto ao desenvolvimento de anticorpos antinucleares (2)
• se necessário, os cursos de antibióticos podem ser repetidos em caso de surtos no futuro (2)

O respetivo resumo das caraterísticas do produto deve ser consultado antes da prescrição de qualquer um dos medicamentos acima mencionados.

Referência:

1. Harper JC et al. Eficácia e tolerabilidade de uma nova loção de tretinoína a 0,05% para o tratamento uma vez por dia de acne vulgar moderada ou grave em mulheres adultas. J Drugs Dermatol. 2019 Nov 1;18(11):1147-54.

2. Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados. Acne vulgaris: gestão. dezembro de 2023 [publicação na Internet].