Esquemas terapêuticos com insulina na diabetes tipo 2

De acordo com as recomendações do NICE, deve ser utilizada insulina NPH (isófana) ou um análogo de ação prolongada no início do tratamento com insulina em doentes com diabetes tipo 2 (1).

Na maioria dos doentes, verifica-se um controlo glicémico subótimo, mesmo com os regimes iniciais de insulina.

• A HbA1c era igual ou superior a 7,5% em 74% dos doentes 6 meses após o início da terapia com insulina
• A HbA1c situava-se abaixo de 6,5% em apenas 24% ou menos dos doentes após 1 ano (1).

O NICE recomenda que, nos doentes em que a meta de HbA1c com o regime inicial não seja atingida sem hipoglicemia problemática e:

• se estiverem a seguir um regime basal, devem considerar doses adicionais à hora das refeições ou mudar para uma insulina pré-misturada
• se estiverem a utilizar insulina pré-misturada uma ou duas vezes por dia, sugere-se que considerem uma injeção adicional à hora das refeições ou a mudança para um regime basal associado a injeções à hora das refeições (1).

Alguns regimes de insulina propostos para doentes com diabetes tipo 2 (2):

• Uma vez por dia – regime basal
  • um regime basal envolve a utilização de insulina Neutral Protamine Hagendorn (NPH) ou de um análogo de insulina
    • escolha uma insulina de ação intermédia, que proporciona um baixo nível de insulina de base. Esta pode ser utilizada para complementar os agentes hipoglicemiantes orais durante o dia
    • A isófana humana é a insulina de base de eleição
      • Não há evidências de um melhor controlo da diabetes com insulina basal análoga em pessoas com diabetes tipo 2
      • A insulina basal análoga só deve ser considerada em pessoas com diabetes tipo 2 que apresentem hipoglicemia recorrente ou que necessitem de assistência nas injeções de insulina
      • É habitual calcular a necessidade diária de insulina em aproximadamente 0,5 unidades/kg de peso corporal e, em seguida, utilizar 60% da dose calculada por motivos de segurança. O cálculo abaixo reduz a probabilidade de erro
        • necessidades diárias de insulina = aproximadamente 0,3 unidades/kg de peso corporal, por exemplo, 0,3 x 72 kg = 21,6 unidades (arredondar para 22 unidades). Das quais 50% corresponderão à necessidade basal: 22 × 50% = 11 unidades (arredondar para 12 unidades)
        • uma dose inicial segura seria, por exemplo, 12 unidades de insulina de ação intermédia, normalmente administradas à hora de dormir
          
          
• Regime de duas doses diárias
  • Para regimes de duas doses diárias, a opção mais frequentemente utilizada é uma combinação pré-misturada fixa de insulina de ação curta e intermédia ou uma mistura de insulina de ação rápida (lispro ou aspart). A insulina de ação intermédia administrada duas vezes por dia é uma alternativa e pode ser adequada em idosos, nos quais existe preocupação quanto ao risco de hipoglicemia.
  • necessidades diárias de insulina = 0,5 unidades/kg de peso corporal, aproximadamente; por exemplo, 0,5 x 72 kg = 36 unidades
  • tomar, por exemplo, 60% «por segurança»: 36 unidades x 60% = 22 unidades
  • Divida a dose em 50%: 50% antes do pequeno-almoço e do jantar, ou seja, 11 unidades duas vezes por dia. Arredondado para 12 unidades para facilitar a administração
  • Geralmente, a dose final de insulina necessária estará mais próxima da divisão 60%/40%
    
    
• Regime basal-bolus
  • é o regime mais intensivo, com três doses pré-prandiais de insulina de ação curta/rápida e uma dose ao deitar de insulina de ação intermédia ou prolongada
    • Embora este regime não ofereça qualquer melhoria no controlo metabólico em comparação com qualquer outro regime de insulina, pode ser o regime mais adequado para pessoas que não têm uma rotina diária estável, uma vez que a hora e a dose de insulina podem variar de acordo com o momento em que a refeição é tomada e o seu teor de hidratos de carbono
  • geralmente, 30% a 50% das necessidades diárias totais de insulina devem ser administradas como insulina de ação intermédia ou prolongada à hora de deitar, sendo a insulina restante administrada como insulina de ação curta/rápida antes do pequeno-almoço, almoço e jantar, dependendo das necessidades de cada indivíduo.
    • Necessidades diárias de insulina = aproximadamente 0,5 unidades/kg de peso corporal; por exemplo, 0,5 x 72 kg = 36 unidades
    • Considere, por exemplo, 60% «por segurança»: 36 unidades × 60% = 22 unidades
  • ao iniciar um regime basal-bolus, em que devem ser tomadas três doses pré-prandiais de insulina de ação curta/rápida antes do pequeno-almoço, almoço e jantar e insulina análoga de ação intermédia/longa à hora de deitar, a dose diária total pode ser calculada da seguinte forma:
    • 22 unidades, conforme acima. -50% da dose diária total corresponde à dose basal = 11 unidades; por exemplo, «arredondando por defeito» para facilitar a administração = 10 unidades
    • A dose diária de insulina em bolus é, portanto, 22 - 10 (dose basal) = 12 unidades de insulina de ação curta.
    • Esta dose é dividida em 3 partes para antes do pequeno-almoço, almoço e jantar = 4 unidades por refeição. São administradas 10 unidades de insulina análoga de ação intermédia/prolongada antes de se deitar
  • A insulina pode, posteriormente, ser aumentada de acordo com as necessidades de cada indivíduo.

Em geral, é benéfico iniciar o tratamento de um indivíduo com diabetes tipo 2 com um regime de insulina uma ou duas vezes por dia, inicialmente, até que se sinta à vontade com as injeções (2).

Ao ponderar se se deve iniciar a insulina uma ou duas vezes por dia em doentes com diabetes tipo 2:

• existem evidências de estudos que indicam que (3) em indivíduos com diabetes tipo 2 mal controlada com hipoglicemiantes orais, o início da terapia com insulina bifásica aspart 70/30 duas vezes por dia (antes do pequeno-almoço e antes do lanche da tarde) foi mais eficaz na consecução das metas de HbA(1c) do que a glargina uma vez por dia, especialmente em indivíduos com HbA(1c) >8,5%

Insulina uma vez por semana na diabetes tipo 2 (4,5):

• a insulina efsitora alfa é uma nova proteína de fusão de insulina basal administrada uma vez por semana, constituída por um análogo de insulina de cadeia única ligado a um domínio Fc de IgG2 humana, o que prolonga a sua meia-vida circulante para 15–16 dias

Uma revisão sistemática e meta-análise revelou que a insulina efsitora alfa (1):

• demonstra não-inferioridade em relação às insulinas basais diárias na redução da HbA1c, da glicemia plasmática em jejum e na proporção de doentes que atingem uma HbA1c < 7%
• parâmetros de monitorização contínua da glicemia (CGM):
  • tempo dentro do intervalo (TIR 3,9–10,0 mmol/L): aumento estatisticamente significativo em comparação com a insulina diária
  • tempo acima do intervalo (TAR > 10,0 mmol/L): redução estatisticamente significativa
  • tempo abaixo do intervalo (TBR < 3,9 mmol/L): sem diferença significativa em comparação com as insulinas basais diárias
• impacto no peso: as variações de peso corporal são comparáveis às das insulinas basais de dose única diária
• segurança e eventos adversos:
  • os eventos adversos emergentes do tratamento (TEAE) globais foram mais elevados com o efsitora (RR 1,12, p = 0,001), impulsionados principalmente por eventos leves/moderados não graves
  • não se observaram diferenças significativas nos eventos adversos graves (SAEs), reações no local da injeção, hipersensibilidade ou taxas globais/graves de hipoglicemia

O NICE afirma (5):

• a insulina efsitora alfa pode ser utilizada, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como uma opção para o tratamento da diabetes tipo 2 em adultos
• deve ser utilizada a opção mais económica entre os tratamentos adequados (incluindo a insulina efsitora alfa e a insulina basal destinada a administração uma ou duas vezes por dia), após ter discutido as vantagens e desvantagens dos tratamentos disponíveis com a pessoa afetada
  • ter em conta os custos de administração, as dosagens, o preço por dose e os acordos comerciais

Notas (6):

• no que diz respeito à dose inicial de insulina — se for utilizada insulina análoga em vez de insulina humana, deve aplicar-se uma redução de 10 % na dose, por precaução

Referência:

1. Barnett A et al. Insulina para a diabetes tipo 2: escolha de um regime de insulina de segunda linha. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
2. NHS (Grande Glasgow e Clyde). Orientações para o início e ajuste da insulina nos cuidados de saúde primários em doentes com diabetes tipo 2: para orientação dos enfermeiros especializados em diabetes (consultado em 21/10/26)
3. Raskin P et al. Início da terapia com insulina na diabetes tipo 2: uma comparação entreanálogos de insulina bifásica e basal. Diabetes Care 2005;28:260-5n
4. Mehmood H et al. Insulina Efsitora Alfa uma vez por semana versus insulina uma vez por dia em doentes com diabetes tipo 2: uma revisão sistemática e meta-análise. Endocrinology, Diabetes & Metabolism. 2025;8:e70126.
5. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). Insulina efsitora alfa para o tratamento da diabetes tipo 2. Orientação de avaliação tecnológica [TA1200]. Publicado a 16 de outubro de 2026.
6. Novo Nordisk (agosto de 2005). Guia de transição da insulina humana para a insulina análoga.