Tratamento da infeção fúngica das unhas

A confirmação do diagnóstico deve ser efectuada antes de iniciar a terapia antifúngica (1).

Quando tratar (1):

• uma microscopia positiva (elementos fúngicos observados) é suficiente para iniciar os antifúngicos
• uma cultura de dermatófitos positiva com microscopia negativa continua a ser significativa
• uma microscopia ou cultura negativa não exclui uma infeção fúngica, em especial no caso de infecções do querion e das unhas; se o aspeto clínico for muito sugestivo de infeção fúngica, repetir a amostra e iniciar o tratamento
  
  

O tratamento da onicomicose deve variar de acordo com a natureza do organismo infetante e a extensão da infeção.

• Infeção por dermatófitos
• Infeção por Candida
• Infeção por fungos não dermatófitos, por exemplo, scopulariopsis brevicaulis, espécies de Fusarium, espécies de Aspergillus

"Tem-se debatido se o tratamento da onicomicose das unhas dos pés se justifica ou se é mais uma preocupação cosmética. No entanto, uma vez que as infecções das unhas dos pés apresentam um risco como portal de entrada para uma sépsis bacteriana significativa (celulite), particularmente em diabéticos e em pessoas com doença vascular periférica, a relação custo-benefício do tratamento parece atualmente irrefutável..." (2)

Terapia tópica: (4)

As novas terapias antifúngicas tópicas melhoraram as taxas de cura para casos ligeiros a moderados em doentes que preferem evitar os antifúngicos sistémicos. As meta-análises mostraram que a taxa de cura micológica da terbinafina é de 76%, a dose de pulso de itraconazol é de 63% e o fluconazol é 48% eficaz.

Por outro lado, as taxas de cura micológica da terapia tópica são de 55% para o efinaconazol e de 36% para o tavaborol ou o ciclopirox.

Recomenda-se a utilização de verniz de amorolfina a 5% uma ou duas vezes por semana, durante 6 meses para as unhas das mãos e 12 meses para as unhas dos pés

A terapia tópica, juntamente com um desbridamento vigoroso, pode melhorar a taxa de sucesso

Terapêutica sistémica (1)

Os tratamentos mais eficazes para a onicomicose são os antifúngicos sistémicos. Devido a um risco acrescido de ulceração subungueal, também se deve considerar a terapêutica antifúngica oral na doença moderada a grave, especialmente em doentes com diabetes mellitus.

• Terbinafina 250 mg por dia durante 6-12 semanas nas infecções das unhas das mãos e 3-6 meses nas unhas dos pés
• Itraconazol - 200 mg duas vezes por dia 2 ciclos de 7 dias/mês para infecções das unhas das mãos e 3 ciclos de 7 dias/mês para infecções das unhas dos pés

Nota - a terbinafina tem uma contraindicação para utilização simultânea com fenotiazinas e pimozida devido ao risco acrescido de prolongamento do intervalo QT (5)

Dispositivos

Os dispositivos têm diversos mecanismos de ação

• pensa-se que os sistemas de dispositivos laser actuam através da fototermólise selectiva, que consiste na conversão da energia luminosa em energia térmica confinada a um alvo específico
  • neste caso, o alvo específico são os fungos, que absorvem seletivamente o calor que leva à morte celular
• A terapia fotodinâmica utiliza uma fonte de luz de espetro estreito para ativar fotossensibilizadores aplicados topicamente

Atualmente, não existem provas suficientes para recomendar ou desencorajar a utilização do laser Nd:YAG de 1064 nm ou da terapia fotodinâmica (6)

Pontos-chave:

• recolher as unhas cortadas; iniciar a terapêutica apenas se a infeção for confirmada
• a terbinafina oral é mais eficaz do que os azóis orais
• reacções hepáticas 0,1 a 1% com antifúngicos orais
• se for confirmada uma infeção por cândida ou não dermatófitos, utilizar itraconazol oral
• a laca tópica para as unhas não é tão eficaz
• para prevenir a recorrência: aplicar semanalmente um creme antifúngico tópico a 1% em toda a área do dedo do pé
• crianças: consultar um especialista

Notas:

• para os bolores não dermatófitos, com exceção da Candida spp., consultar um microbiologista ou dermatologista (1)
• para infecções por Candida ou bolores não dermatófitos, utilizar itraconazol oral (1)
• reacções hepáticas idiossincráticas e outras reacções graves ocorrem muito raramente com terbinafina e itraconazol (1)
• para crianças, consultar um especialista (1)
• outras terapêuticas tópicas (3):
  • a aplicação tópica uma vez por dia de efinaconazol a 10%, um novo agente antifúngico triazólico, revelou-se um tratamento eficaz, com taxas de cura micológica próximas dos 50% e cura completa (definida como cura micológica e clínica) em 15% dos doentes após 48 semanas
  • estão a ser investigadas novas formulações tópicas de terbinafina, com dados iniciais que mostram resultados clínicos e micológicos promissores
  • a butenafina, o bifonazol, o ácido salicílico, a pomada mentolada de venda livre, o óleo de girassol ozonizado e os undecenoatos têm sido utilizados, mas os dados são limitados para apoiar a sua utilização como monoterapia para a onicomicose
  • está atualmente disponível uma pomada de ureia a 40% para o tratamento da onicomicose
    • o ingrediente ureia permite a ablação não cirúrgica da onicomicose nas unhas
• numa pequena série de casos clínicos, o Vicks VapoRub parece ter um efeito clínico positivo no tratamento da onicomicose (7)

Referência:

1. Asz-Sigall D, Tosti A, Arenas R. Tinea Unguium: Diagnóstico e tratamento na prática. Mycopathologia. 2017 Feb;182(1-2):95-100
2. Dermatologia na Prática 2007;15(4):16-18.
3. Ameen M et al. Diretrizes para o tratamento da onicomicose. British Journal of Dermatology 2014;171:937-958
4. Wollina U, Nenoff P, Haroske G, Haenssle HA. O Diagnóstico e o Tratamento dos Distúrbios das Unhas. Dtsch Arztebl Int. 2016 Jul 25;113(29-30):509-18.
5. Ricardo JW, Lipner SR. Segurança das terapias actuais para a onicomicose. Expert Opin Drug Saf. 2020 Nov;19(11):1395-1408.
6. Foley K et al.Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails. Revisão Sistemática Cochrane 16 de janeiro de 2020.
7. Derby R et al. Novo tratamento da onicomicose com pomada mentolada de venda livre: A Clinical Case SeriesThe Journal of the American Board of Family Medicine Jan 2011, 24 (1) 69-74; DOI: 10.3122/jabfm.2011.01.100124