A epilepsia em relação à gravidez e à contraceção

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As crianças com um progenitor epilético têm um risco acrescido de serem epilépticas; com um progenitor afetado, o risco de a criança se tornar epilética é de 2,5 a 6%; com ambos os progenitores afectados, o risco aumenta para 15-20%(1).

Outras doenças associadas à epilepsia são também mais prováveis - por exemplo, a neurofibromatose, a esclerose tuberosa e as epilepsias geneticamente determinadas, como a epilepsia mioclónica juvenil.

A epilepsia e os agentes anti-epilépticos devem ser considerados em todas as fases do parto - desde a contraceção até aos cuidados pós-natais.

O regime ideal é a dose mais baixa possível de um único fármaco anti-epilético (1).

A maioria das mulheres com epilepsia tem um parto sem complicações e com uma criança saudável; no entanto, devido aos riscos de complicações e malformações, o tratamento deve ser efectuado por um especialista.

A mulher deve ser aconselhada sobre a teratogenicidade dos fármacos anti-epilépticos (AED) e sobre a necessidade de continuar o tratamento. A dose dos medicamentos deve ser titulada em função dos sintomas, sendo a principal consideração o controlo das convulsões.

A NICE afirma (2):

• discutir com as mulheres e raparigas em idade fértil (incluindo raparigas jovens que provavelmente necessitarão de tratamento durante a idade fértil), e com os seus pais e/ou prestadores de cuidados, se for caso disso, o risco de as DAE causarem malformações e possíveis deficiências de desenvolvimento neurológico no feto
  • avaliar os riscos e benefícios do tratamento com medicamentos individuais. Existem dados limitados sobre os riscos para o feto associados aos medicamentos mais recentes
  • discutir especificamente o risco do uso continuado de valproato de sódio para o feto, estando ciente de que doses mais elevadas de valproato de sódio (mais de 800 mg/dia) e politerapia, particularmente com valproato de sódio, estão associadas a um maior risco. Seguir os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
• estar ciente dos dados mais recentes sobre os riscos para o feto associados à terapêutica com DAE ao prescrever a mulheres e raparigas com potencial para engravidar no presente e no futuro
• todas as mulheres e raparigas a tomar DAE devem receber 5 mg por dia de ácido fólico antes de qualquer possibilidade de gravidez
• consultar o RCM e a FBN para aconselhamento individual sobre as interações entre as DAE e a reposição hormonal e a contraceção

Contraceção:

• se uma mulher ou rapariga que esteja a tomar DAE indutoras de enzimas optar por tomar a pílula contraceptiva oral combinada, devem ser procuradas orientações sobre a dosagem no RCM e na edição atual da BNF
  
  
• a pílula só de progestagénio não é recomendada como contraceção fiável em mulheres e raparigas a tomar DAE indutores de enzimas
  
  
• o implante de progestagénio não é recomendado em mulheres e raparigas que tomam AED indutores de enzimas
  
  
• a utilização de métodos de barreira adicionais deve ser discutida com as mulheres e raparigas que tomam AED indutores de enzimas e contraceção oral ou que tomam injecções de progestagénio em depósito
  
  
• se for necessária contraceção de emergência para mulheres e raparigas que estejam a tomar DAE indutoras de enzimas, o tipo e a dose de contraceção de emergência devem estar em conformidade com o RCM e a edição atual da BNF
  
  
• discutir com as mulheres e raparigas que estão a tomar lamotrigina que a utilização simultânea de qualquer contracetivo à base de estrogénios pode resultar numa redução significativa dos níveis de lamotrigina e levar à perda do controlo das convulsões. Quando uma mulher ou rapariga começa ou deixa de tomar estes contraceptivos, a dose de lamotrigina pode ter de ser ajustada

Gravidez:

• resumido no item vinculado abaixo

Uma revisão da MHRA afirma (3):

Resumo das principais conclusões da revisão

• Lamotrigina - Estudos que envolveram mais de 12.000 gravidezes expostas à monoterapia com lamotrigina mostram consistentemente que a lamotrigina em doses de manutenção não está associada a um risco acrescido de malformações congénitas graves

• Levetiracetam - Estudos que envolveram mais de 1800 gravidezes expostas ao levetiracetam não sugerem um aumento do risco de malformações congénitas graves

• Tanto para a lamotrigina como para o levetiracetam, os dados sobre os resultados do neurodesenvolvimento são mais limitados do que os relativos às malformações congénitas. Os estudos disponíveis não sugerem um risco acrescido de perturbações ou atrasos do desenvolvimento neurológico associados à exposição intra-uterina à lamotrigina ou ao levetiracetam; contudo, os dados são inadequados para excluir definitivamente a possibilidade de um risco acrescido

• Relativamente aos outros medicamentos antiepilépticos essenciais, os dados mostram
  • um risco aumentado de malformações congénitas graves associado à utilização de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e topiramato durante a gravidez
  • a possibilidade de efeitos adversos no neurodesenvolvimento das crianças expostas in utero ao fenobarbital e à fenitoína
  • um risco acrescido de restrição do crescimento fetal associado à utilização de fenobarbital, topiramato e zonisamida durante a gravidez

Acções para os prescritores

• No início e no âmbito da revisão anual recomendada para as doentes com epilepsia, os especialistas devem discutir com as mulheres os riscos associados aos fármacos antiepilépticos e à epilepsia não tratada durante a gravidez e rever o seu tratamento de acordo com a sua condição e circunstâncias clínicas - elaborámos um folheto informativo sobre segurança para ajudar nesta discussão

• Encaminhar urgentemente as mulheres que estão a planear engravidar para aconselhamento especializado sobre o seu tratamento antiepilético

• Todas as mulheres que utilizam medicamentos antiepilépticos e que planeiam engravidar devem receber 5 mg por dia de ácido fólico antes de qualquer possibilidade de gravidez

• Relativamente à lamotrigina, ao levetiracetam ou a quaisquer medicamentos antiepilépticos que possam ser utilizados durante a gravidez, recomenda-se
  • utilizar monoterapia sempre que possível
  • utilizar a menor dose eficaz (ver abaixo os principais conselhos de monitorização da dose, incluindo para a lamotrigina e o levetiracetam)
  • comunicar quaisquer suspeitas de efeitos adversos sentidos pela mãe ou pelo bebé ao esquema de Cartão Amarelo

Lembrete de conselhos a dar às mulheres com epilepsia

• Não pare de tomar medicamentos antiepilépticos sem falar com o seu médico

• Se estiver a tomar um medicamento antiepilético e pensar que pode estar grávida, procure aconselhamento médico urgente, incluindo o encaminhamento urgente para o seu especialista

• Leia os folhetos informativos que acompanham os seus medicamentos e outras informações fornecidas pelo seu profissional de saúde

Uma revisão sistemática e uma meta-análise revelaram que as mulheres com epilepsia têm uma maior probabilidade de morte materna e uma maior probabilidade de terem filhos com doenças congénitas, em comparação com as mulheres que não têm epilepsia (6)

• as mulheres com epilepsia têm uma maior probabilidade de
  • aborto espontâneo (OR (odds ratio), 1,62),
  • nado-morto (gravidezes; OR, 1,37),
  • nascimento pré-termo ( OR, 1,41) e
  • morte materna (OR, 5,00
  • os recém-nascidos de mulheres com epilepsia têm uma maior probabilidade de sofrer de doenças congénitas (OR, 1,88), de serem admitidos em unidades de cuidados intensivos neonatais (OR, 1,99) e de morrerem no período neonatal ou no bebé (OR, 1,87)
• o aumento da probabilidade de maus resultados está associado a um maior uso de medicação anti-convulsiva

Referência:

1. Ghiasian M. et al. Investigating the relationship of positive family history pattern and the incidence and prognosis of idiopathic epilepsy in epilepsy patients. Caspian J Intern Med. 2020;11(2):219-222
2. NICE. Epilepsias em crianças, jovens e adultos. Diretriz NICE NG217. Publicado em abril de 2022, última atualização em janeiro de 2025
3. MHRA(janeiro de 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6: janeiro de 2021: 1.
4. Mazzone PP, Hogg KM, Weir CJ, Stephen J, Bhattacharya S, Chin RFM. Comparação dos resultados perinatais de mulheres com e sem epilepsia: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. Publicado online em 13 de março de 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.01