Epilepsia materna na gravidez

No Reino Unido, nascem todos os anos 1800-2400 bebés de mulheres com epilepsia (1).

A epilepsia materna aumenta três vezes o risco para o feto durante a gravidez, mesmo na ausência de tratamento. Com o tratamento, são reconhecidas fetopatias com a maioria dos medicamentos utilizados.

As crianças com um ou mais pais epilépticos têm um risco acrescido de serem epilépticas. Se um dos pais for epilético, o risco de a criança se tornar epilética é de 2,5 a 6%; se ambos os pais forem epilépticos, o risco aumenta para 15-20%. Outras doenças associadas à epilepsia são também mais prováveis - por exemplo, a neurofibromatose, a esclerose tuberosa e as epilepsias geneticamente determinadas, como a epilepsia mioclónica juvenil.

Os nados-mortos e as perdas neonatais são duas vezes mais prováveis entre as mulheres grávidas com epilepsia (quer tomem ou não medicamentos antiepilépticos) do que entre as mulheres sem epilepsia (1)

É importante que as mulheres tomem profilaxia com ácido fólico no período pré-concecional e durante o primeiro trimestre. A dose de ácido fólico 5mg PO/dia é indicada para mulheres que estejam a receber medicação antiepiléptica estabelecida (1,2,3,4).

O acompanhamento das mulheres grávidas e das raparigas deve ser partilhado entre o obstetra e o especialista (4)

• é importante que haja um acompanhamento regular, um planeamento do parto e uma ligação entre o especialista ou a equipa de epilepsia e o obstetra ou a parteira
• procurar evitar as convulsões antes da conceção e durante a gravidez (em especial nas mulheres e raparigas com convulsões tónico-clónicas generalizadas), mas ter em conta o risco de efeitos adversos das DAE e utilizar a dose eficaz mais baixa de cada DAE, evitando, se possível, a politerapia

O NICE também afirma (4):

• discutir com as mulheres e raparigas com potencial para engravidar (incluindo raparigas jovens que provavelmente necessitarão de tratamento durante a idade fértil), e com os seus pais e/ou prestadores de cuidados, se for caso disso, o risco de as DAE causarem malformações e possíveis deficiências de desenvolvimento neurológico no feto
  • avaliar os riscos e benefícios do tratamento com medicamentos individuais. Existem dados limitados sobre os riscos para o feto associados aos medicamentos mais recentes
  • discutir especificamente o risco do uso continuado de valproato de sódio para o feto, estando ciente de que doses mais elevadas de valproato de sódio (mais de 800 mg/dia) e politerapia, particularmente com valproato de sódio, estão associadas a um maior risco. Seguir os conselhos de segurança da MHRA sobre o valproato de sódio
• estar ciente dos dados mais recentes sobre os riscos para o feto associados à terapêutica com DAE ao prescrever a mulheres e raparigas com potencial para engravidar no presente e no futuro
• todas as mulheres e raparigas a tomar DAE devem receber 5 mg por dia de ácido fólico antes de qualquer possibilidade de gravidez
• consultar o RCM e a FBN para aconselhamento individual sobre as interações entre as DAE e a reposição hormonal e a contraceção

Gravidez:

• as mulheres e raparigas com epilepsia necessitam de informações precisas durante a gravidez e a possibilidade de status epilepticus e de "morte súbita inesperada na epilepsia" deve ser discutida com todas as mulheres e raparigas que planeiam interromper a terapêutica com DAE
  
  
• as mulheres e raparigas com crises tónico-clónicas generalizadas devem ser informadas de que
  • o feto pode correr um risco relativamente maior de sofrer danos durante uma crise, embora o risco absoluto permaneça muito baixo, e o nível de risco pode depender da frequência das crises
    
    
• as mulheres e raparigas devem ser tranquilizadas quanto ao facto de não existirem provas de que as crises focais, de ausência e mioclónicas afectem negativamente a gravidez ou o feto em desenvolvimento, a não ser que caiam e sofram uma lesão
  
  
• as mulheres e as raparigas devem ser tranquilizadas quanto ao facto de ser geralmente improvável um aumento da frequência das crises durante a gravidez ou nos primeiros meses após o parto
  
  
• de um modo geral, as mulheres e as raparigas podem ser tranquilizadas quanto ao facto de o risco de uma convulsão tónico-clónica durante o parto e nas 24 horas após o nascimento ser baixo (1-4%)
  
  
• as mulheres e as raparigas com epilepsia devem ser informadas de que, embora possam ter uma gravidez saudável, o risco de complicações durante a gravidez e o parto é superior ao das mulheres e raparigas sem epilepsia
  
  
• as mulheres e raparigas grávidas que tomam DAE devem ser submetidas a uma ecografia de alta resolução para detetar anomalias estruturais. Esta ecografia deve ser realizada entre as 18 e as 20 semanas de gestação por um ecografista com formação adequada, mas uma ecografia mais precoce pode permitir detetar mais cedo malformações importantes
  
  
• o risco de convulsões durante o trabalho de parto é baixo, mas é suficiente para justificar a recomendação de que o parto seja efectuado numa unidade obstétrica com instalações para reanimação materna e neonatal e tratamento de convulsões maternas
  
  
• todas as crianças nascidas de mães que tomam DAE indutores de enzimas devem receber 1 mg de vitamina K por via parentérica aquando do parto
  
  
• o aconselhamento genético deve ser considerado se um dos parceiros tiver epilepsia, especialmente se o parceiro tiver epilepsia idiopática e uma história familiar positiva de epilepsia
  
  
• embora exista um risco acrescido de convulsões nos filhos de pais com epilepsia, as crianças, os jovens e os adultos com epilepsia devem ser informados de que a probabilidade de uma criança ser afetada é geralmente baixa. No entanto, isso dependerá do historial familiar
  
  
• não monitorizar por rotina os níveis de AED durante a gravidez. Se as convulsões aumentarem ou se for provável que aumentem, a monitorização dos níveis de AED (particularmente os níveis de lamotrigina e fenitoína, que podem ser particularmente afectados na gravidez) pode ser útil ao fazer ajustes de dose

Para obter orientações mais pormenorizadas, consulte a versão integral das diretrizes (4)

Uma revisão da MHRA afirma (5):

Resumo das principais conclusões da revisão

• Lamotrigina - Estudos que envolveram mais de 12.000 gravidezes expostas à monoterapia com lamotrigina mostram consistentemente que a lamotrigina em doses de manutenção não está associada a um risco acrescido de malformações congénitas graves

• Levetiracetam - Estudos que envolveram mais de 1800 gravidezes expostas ao levetiracetam não sugerem um aumento do risco de malformações congénitas graves

• Tanto para a lamotrigina como para o levetiracetam, os dados sobre os resultados do neurodesenvolvimento são mais limitados do que os relativos às malformações congénitas. Os estudos disponíveis não sugerem um risco acrescido de perturbações ou atrasos do desenvolvimento neurológico associados à exposição intra-uterina à lamotrigina ou ao levetiracetam; no entanto, os dados são inadequados para excluir definitivamente a possibilidade de um risco acrescido

• Relativamente aos outros medicamentos antiepilépticos essenciais, os dados mostram
  • um risco aumentado de malformações congénitas graves associado à utilização de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e topiramato durante a gravidez
  • a possibilidade de efeitos adversos no neurodesenvolvimento de crianças expostas in utero ao fenobarbital e à fenitoína
  • um risco acrescido de restrição do crescimento fetal associado à utilização de fenobarbital, topiramato e zonisamida durante a gravidez

Acções para os prescritores

• No início e como parte da revisão anual recomendada para pacientes com epilepsia, os especialistas devem discutir com as mulheres os riscos associados aos fármacos antiepilépticos e à epilepsia não tratada durante a gravidez e rever o seu tratamento de acordo com a sua condição e circunstâncias clínicas - produzimos um folheto informativo sobre segurança para ajudar nesta discussão

• Encaminhar urgentemente as mulheres que estão a planear engravidar para aconselhamento especializado sobre o seu tratamento antiepilético

• Todas as mulheres que utilizam medicamentos antiepilépticos e que planeiam engravidar devem receber 5 mg por dia de ácido fólico antes de qualquer possibilidade de gravidez

• Relativamente à lamotrigina, ao levetiracetam ou a quaisquer medicamentos antiepilépticos que possam ser utilizados durante a gravidez, recomenda-se
  • utilizar monoterapia sempre que possível
  • utilizar a menor dose eficaz (ver abaixo os principais conselhos de monitorização da dose, incluindo para a lamotrigina e o levetiracetam)
  • comunicar quaisquer suspeitas de efeitos adversos sentidos pela mãe ou pelo bebé ao esquema do Cartão Amarelo

Lembrete de conselhos a dar às mulheres com epilepsia

• Não pare de tomar medicamentos antiepilépticos sem falar com o seu médico

• Se estiver a tomar um medicamento antiepilético e pensar que pode estar grávida, procure aconselhamento médico urgente, incluindo o encaminhamento urgente para o seu especialista

• Leia os folhetos informativos que acompanham os seus medicamentos e outras informações fornecidas pelo seu profissional de saúde

Uma revisão sistemática e uma meta-análise revelaram que as mulheres com epilepsia têm uma maior probabilidade de morte materna e uma maior probabilidade de terem filhos com doenças congénitas, em comparação com as mulheres que não têm epilepsia (6)

• as mulheres com epilepsia têm uma maior probabilidade de
  • aborto espontâneo (OR (odds ratio), 1,62),
  • nado-morto (gravidezes; OR, 1,37),
  • nascimento pré-termo ( OR, 1,41) e
  • morte materna (OR, 5,00
  • os recém-nascidos de mulheres com epilepsia têm uma maior probabilidade de sofrer de doenças congénitas (OR, 1,88), de serem admitidos em unidades de cuidados intensivos neonatais (OR, 1,99) e de morrerem no período neonatal ou no bebé (OR, 1,87)
• o aumento da probabilidade de maus resultados está associado a uma maior utilização de medicação anti-convulsiva

Referência:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2005); 43(2):13-16.
2. Prescriber (2001); 12 (18): 30-36.
3. BNF 4.8
4. NICE (abril de 2018). Epilepsias: diagnóstico e gestão
5. MHRA (janeiro de 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6: janeiro de 2021: 1.
6. Mazzone PP, Hogg KM, Weir CJ, Stephen J, Bhattacharya S, Chin RFM. Comparação dos resultados perinatais de mulheres com e sem epilepsia: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. Publicado online em 13 de março de 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.0148