Medicamentos antiepilépticos na gravidez

É importante seguir o conselho de um especialista no que respeita ao tratamento da epilepsia nas mulheres com potencial para engravidar.

É importante que as mulheres façam a profilaxia com ácido fólico antes da conceção e durante o primeiro trimestre. A dose de ácido fólico de 5 mg PO/dia pode ser adequada para mulheres que estejam a receber medicação antiepiléptica estabelecida (1).

Uma análise dos riscos de malformações congénitas graves e de resultados adversos no desenvolvimento neurológico dos medicamentos antiepilépticos efectuada pela Comissão dos Medicamentos de Uso Humano confirmou que a lamotrigina (Lamictal) e o levetiracetam (Keppra) são os medicamentos mais seguros durante a gravidez (2):

• O valproato (Epilim)
  • é altamente teratogénico e as provas sustentam uma taxa de malformações congénitas de 10% em bebés cujas mães tomaram valproato durante a gravidez e perturbações do desenvolvimento neurológico em cerca de 30% a 40% das crianças (2)
    • por este motivo, o valproato não deve ser utilizado em raparigas e mulheres em idade fértil, a menos que outros tratamentos sejam ineficazes ou não sejam tolerados, de acordo com a avaliação de um especialista experiente
  • o valproato não deve ser utilizado durante a gravidez (3)
    • o valproato não deve ser utilizado em nenhuma mulher ou rapariga que possa ter filhos, a menos que exista um programa de prevenção da gravidez (PPG) em vigor
    • ninguém deve parar de tomar valproato sem o aconselhamento do seu especialista.

Malformações congénitas graves

• A revisão do risco de malformações congénitas graves avaliou dados de meta-análises de estudos epidemiológicos e de outros grandes estudos epidemiológicos. Os estudos analisados incluem comparações de resultados de gravidez entre mulheres que receberam monoterapia com fármacos antiepilépticos e mulheres sem epilepsia ou mulheres com epilepsia que não foram tratadas com fármacos antiepilépticos.
• os resultados destas meta-análises e de outros estudos mostram que:
  • lamotrigina e levetiracetam
    • existe uma grande quantidade de dados relativos à lamotrigina (mais de 12.000 gravidezes expostas) e ao levetiracetam (mais de 1.800 gravidezes expostas) e estes dados não sugerem um aumento do risco de malformações congénitas graves quando estes medicamentos antiepilépticos são utilizados nas doses de manutenção habituais
    • no caso da lamotrigina, os estudos que investigaram o efeito da dose apresentaram resultados contraditórios; um estudo que utilizou dados do EURAP mostrou um aumento estatisticamente significativo da taxa de malformações congénitas graves quando as doses de lamotrigina superiores a 325 mg por dia foram comparadas com doses de lamotrigina de 325 mg por dia ou inferiores. Outros estudos não sugerem um efeito dose-resposta no risco de malformações congénitas graves.
  • carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e topiramato
    • os dados relativos à carbamazepina (cerca de 9.000 gravidezes expostas), ao fenobarbital (cerca de 1.800 gravidezes expostas), à fenitoína (cerca de 2.000 gravidezes expostas) e ao topiramato (cerca de 1.000 gravidezes expostas) demonstram que estão associados a um risco acrescido de malformações congénitas graves em comparação com o risco observado na população em geral e nas mulheres com epilepsia que não tomam um medicamento antiepilético
    • o risco de malformações congénitas graves com a carbamazepina, o fenobarbital e o topiramato é dependente da dose
  • pregabalina
    • os dados disponíveis para a pregabalina sugerem que esta pode estar associada a um risco ligeiramente aumentado de malformações congénitas graves, mas estes dados incluem resultados emergentes que estão atualmente a ser revistos e é necessária uma avaliação mais aprofundada para se chegar a conclusões definitivas
  • devido às limitações dos dados relativos à gabapentina, oxcarbazepina e zonisamida, o risco permanece incerto; a possibilidade de um aumento do risco de malformações congénitas graves não pode ser confirmada nem excluída

Resumo das principais conclusões da revisão (2)

• Lamotrigina - Estudos envolvendo mais de 12.000 gravidezes expostas à monoterapia com lamotrigina mostram consistentemente que a lamotrigina em doses de manutenção não está associada a um aumento do risco de malformações congénitas graves

• Levetiracetam - Estudos que envolveram mais de 1800 gravidezes expostas ao levetiracetam não sugerem um aumento do risco de malformações congénitas graves

• Tanto para a lamotrigina como para o levetiracetam, os dados sobre os resultados do neurodesenvolvimento são mais limitados do que os relativos às malformações congénitas. Os estudos disponíveis não sugerem um risco acrescido de perturbações ou atrasos do desenvolvimento neurológico associados à exposição intra-uterina à lamotrigina ou ao levetiracetam; no entanto, os dados são inadequados para excluir definitivamente a possibilidade de um risco acrescido

• Relativamente aos outros medicamentos antiepilépticos essenciais, os dados mostram
  • um risco aumentado de malformações congénitas graves associado à utilização de carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e topiramato durante a gravidez
  • a possibilidade de efeitos adversos no neurodesenvolvimento das crianças expostas in utero ao fenobarbital e à fenitoína
  • um risco acrescido de restrição do crescimento fetal associado à utilização de fenobarbital, topiramato e zonisamida durante a gravidez

Acções para os prescritores (2)

• No início e como parte da revisão anual recomendada para pacientes com epilepsia, os especialistas devem discutir com as mulheres os riscos associados aos fármacos antiepilépticos e à epilepsia não tratada durante a gravidez e rever o seu tratamento de acordo com a sua condição e circunstâncias clínicas - produzimos um folheto informativo sobre segurança para ajudar nesta discussão

• Encaminhar urgentemente as mulheres que estão a planear engravidar para aconselhamento especializado sobre o seu tratamento antiepilético

• Todas as mulheres que estejam a tomar medicamentos antiepilépticos e que planeiem engravidar devem receber 5 mg por dia de ácido fólico antes de qualquer possibilidade de gravidez

• Relativamente à lamotrigina, ao levetiracetam ou a quaisquer medicamentos antiepilépticos que possam ser utilizados durante a gravidez, recomenda-se
  • utilizar monoterapia sempre que possível
  • utilizar a menor dose eficaz (ver abaixo os principais conselhos de monitorização da dose, incluindo para a lamotrigina e o levetiracetam)
  • comunicar quaisquer suspeitas de efeitos adversos sentidos pela mãe ou pelo bebé ao esquema do Cartão Amarelo

Lembrete de conselhos a dar às mulheres com epilepsia

• Não pare de tomar medicamentos antiepilépticos sem falar com o seu médico

• Se estiver a tomar um medicamento antiepilético e pensar que pode estar grávida, procure aconselhamento médico urgente, incluindo o encaminhamento urgente para o seu especialista

• Leia os folhetos informativos que acompanham os seus medicamentos e outras informações fornecidas pelo seu profissional de saúde

Referência:

• Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(2):13-15.
• MHRA (janeiro de 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6: janeiro de 2021: 1.
• MHRA (novembro de 2023). Utilização de valproato por mulheres e raparigas - Informação sobre os riscos de tomar medicamentos à base de valproato durante a gravidez