Tratamento da hemorragia menstrual intensa

Nem todas as pessoas precisam de ser encaminhadas para os cuidados secundários (1) e o tratamento da menorragia pode ser cirúrgico ou médico. A cirurgia é normalmente indicada em casos de patologia comprovada, por exemplo, miomas uterinos. Podem ser utilizados agentes não hormonais e hormonais quando a causa é incerta ou a mulher deseja manter a sua fertilidade.

O NICE sugere que, em casos de menorragia/sangramento menstrual abundante, o tratamento farmacológico deve ser considerado quando não existe qualquer anomalia estrutural ou histológica, ou para miomas com menos de 3 cm de diâmetro que não estejam a causar distorção da cavidade uterina.

Se um primeiro tratamento farmacológico se revelar ineficaz, deve ser considerado um segundo tratamento farmacológico em vez de um encaminhamento imediato para cirurgia.

Tratamento de primeira linha (1)

Este é o LNG-IUS - Mirena®. Este deve ser deixado no local durante pelo menos 12 meses. As mulheres com menorragia referem uma melhoria da hemorragia e é provável que continuem com este tratamento. (2)

Comparando o UDI com os tratamentos orais, a ablação endometrial e a histerectomia, o UDI é mais eficaz do que o tratamento oral, resulta numa maior redução da hemorragia e numa maior melhoria da qualidade de vida e é mais aceitável a longo prazo. (3)

Tratamento de segunda linha (1)

Inclui ácido tranexâmico, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE), como o ácido mefenâmico, ou o contracetivo oral combinado (COC) (4,5,6)

Tratamento de terceira linha (1)

Progestagénios como a noretisterona 5 mg tds dos dias 5 a 26, ou progestagénios de ação prolongada injectados como o acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera®) de 12 em 12 semanas. Estas são menos eficazes do que outras opções médicas (7) e não há consenso sobre qual é a mais eficaz. (8)

Os análogos da hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH) podem ser propostos durante alguns meses antes da histerectomia ou da miomectomia, quando o útero está aumentado ou distorcido por miomas, ou antes da cirurgia ablativa do endométrio. (9)

O acetato de ulipristal só está indicado para algumas mulheres na pré-menopausa com miomas com um diâmetro de pelo menos 3 cm. (1) As mulheres devem ser informadas de que o acetato de ulipristal pode estar associado a lesões hepáticas graves que podem levar a insuficiência hepática e que os níveis de função hepática devem ser medidos antes do início do tratamento, mensalmente durante os dois primeiros ciclos e uma vez antes de cada novo ciclo de tratamento, quando clinicamente indicado. (10)

Cirurgia

A cirurgia, e em particular a histerectomia, melhora a hemorragia menstrual intensa de forma mais eficaz do que as opções médicas (11). A ablação endometrial é o tratamento de primeira linha recomendado se o útero tiver menos de 10 semanas de gestação à palpação. (1) Se o útero tiver um tamanho superior a 10 semanas e a mulher desejar mantê-lo, as opções de tratamento são a embolização da artéria uterina ou a miomectomia histeroscópica (12)

Se a doente não desejar manter o útero, o tratamento pode ser a histerectomia - primeiro por via vaginal, depois por via abdominal com conservação dos ovários, se necessário. Os ovários saudáveis não devem ser removidos. (1)

Referências:

1. Hemorragia menstrual intensa: avaliação e tratamento. NG88. Diretriz NICE (março de 2018 - actualizada em maio de 2021)
2. Bofill Rodriguez M et al. Intervenções para sangramento menstrual intenso; visão geral das revisões Cochrane e meta-análise de rede. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2022 31 de maio;5(5)
3. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Jordan V. Sistemas intra-uterinos libertadores de progestagénio para hemorragia menstrual intensa. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 12;6(6)
4. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Anti-inflamatórios não esteróides para sangramento menstrual intenso. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2019 Sep 19;9
5. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, et al. Antifibrinolíticos para hemorragia menstrual intensa. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Abr 15;4(4)
6. Lethaby A, Wise MR, Weterings MA, et al. Contraceptivos hormonais combinados para hemorragia menstrual intensa. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 11;2
7. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Low C, et al. Progestagénios cíclicos para hemorragia menstrual intensa. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Aug 14;8
8. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestagénios com ou sem estrogénio para hemorragia uterina irregular associada à anovulação. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9
9. Tan YH, Lethaby A. Agentes de afinamento endometrial pré-operatórios antes da destruição endometrial para hemorragia menstrual intensa. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2013 Nov 15;11
10. Acetato de ulipristal 5 mg (Esmya). Restrições adicionais devido ao risco de lesão hepática grave; GOV.UK (fevereiro de 2021)
11. Marjoribanks J et al. Cirurgia versus terapia médica para sangramento menstrual intenso. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;1
12. Fatima K, Ansari HW, Ejaz A, et al. Embolização da artéria uterina versus miomectomia: uma revisão sistemática e meta-análise. SAGE Open Med. 2024 maio 14;12