Tratamento médico da hemorragia menstrual intensa

• O tratamento farmacológico deve ser considerado quando não existe qualquer anomalia estrutural ou histológica, ou no caso de miomas com menos de 3 cm de diâmetro que não causem distorção da cavidade uterina
  
  
• se a história e as investigações indicarem que o tratamento farmacológico é adequado e se os tratamentos hormonais ou não hormonais forem aceitáveis, o NICE sugeriu que os tratamentos devem ser considerados pela seguinte ordem
  
  
  • o sistema intrauterino libertador de levonorgestrel [LNG IUS] deve ser considerado como o primeiro tratamento para a HMB em mulheres com: nenhuma patologia identificada ou miomas com menos de 3 cm de diâmetro, que não estejam a causar distorção da cavidade uterina ou adenomiose suspeita ou diagnosticada
    
    
    • se uma mulher com HMB recusar um LNG-IUS ou se este não for adequado, considerar os seguintes tratamentos farmacológicos
      • não hormonais:
        • ácido tranexâmico
        • AINEs (medicamentos anti-inflamatórios não esteróides)
      • hormonais:
        • contraceção hormonal combinada
        • progestagénios orais cíclicos
          
          
    • ter em atenção que a contraceção apenas com progestagénios pode suprimir a menstruação, o que pode ser benéfico para as mulheres com HMB
    • se o tratamento não for bem sucedido, se a mulher recusar o tratamento farmacológico ou se os sintomas forem graves, considerar o encaminhamento para cuidados especializados para
      • investigações para diagnosticar a causa dos HMB, se necessário, tendo em conta quaisquer investigações que a mulher já tenha efectuado e
      • opções alternativas de tratamento, incluindo
        • opções farmacológicas ainda não experimentadas
        • opções cirúrgicas:
          • ablação endometrial de segunda geração
          • histerectomia
  • para mulheres com miomas submucosos, considerar a remoção histeroscópica
    
    
• Tratamentos para mulheres com miomas de 3 cm ou mais de diâmetro
  • considerar o encaminhamento das mulheres para cuidados especializados para efetuar investigações adicionais e discutir opções de tratamento para miomas com 3 cm ou mais de diâmetro
  • Para as mulheres com miomas de 3 cm ou mais de diâmetro, ter em conta o tamanho, a localização e o número de miomas, bem como a gravidade dos sintomas, e considerar os seguintes tratamentos
  • farmacológicos:
    • não hormonais:
      • ácido tranexâmico
      • AINEs[2]
    • hormonais:
      • LNG-IUS[1]
      • contraceção hormonal combinada[3]
      • progestagénios orais cíclicos
        
        
  • embolização da artéria uterina
    
    
  • cirúrgica:
    • miomectomia
    • histerectomia
  • Um alerta da MRHA (1): Conselhos para profissionais de saúde:
    • Esmya (acetato de ulipristal) para miomas uterinos:
      
      • contactar as doentes que estão a tomar Esmya para os miomas uterinos o mais rapidamente possível e aconselhá-las a interromper o tratamento. A licença do Esmya foi suspensa para proteger a saúde pública enquanto é efectuada uma análise de segurança na sequência de um novo caso de lesão hepática que exigiu transplante
    • contactar as pacientes atualmente em tratamento com Esmya o mais rapidamente possível e interromper o seu tratamento; discutir opções de tratamento alternativas para os miomas uterinos, conforme apropriado
    • não inicie o tratamento com Esmya com novos doentes
    • aconselhar as utilizadoras recentes a procurar assistência médica imediata se desenvolverem sinais e sintomas de lesão hepática (náuseas, vómitos, mal-estar, dor no hipocôndrio direito, anorexia, astenia ou iterícia)
    • efetuar testes de função hepática 2-4 semanas após a interrupção do Esmya, tal como recomendado na informação do produto
    • comunicar sem demora as suspeitas de reacções adversas ao medicamento ao Sistema de Cartão Amarelo
    • não existem preocupações com o contracetivo de emergência ellaOne (acetato de ulipristal 30mg dose única) neste momento
      
      
• o pré-tratamento com um análogo da hormona libertadora de gonadotrofina[4] antes da histerectomia e da miomectomia deve ser considerado se os miomas uterinos estiverem a causar um útero aumentado ou distorcido

antes de programar a embolização da artéria uterina ou a miomectomia, o útero e o(s) mioma(s) da mulher devem ser avaliados por ecografia. Se forem necessárias mais informações sobre a posição, o tamanho, o número e a vascularização dos miomas, deve ser considerada a realização de uma RMN

considerar a ablação endometrial de segunda geração como uma opção de tratamento para mulheres com HMB e miomas com 3 cm ou mais de diâmetro que cumpram os critérios especificados nas instruções do fabricante.

[data de publicação (novembro de 2018), nem todos os LNG-IUS têm uma autorização de introdução no mercado do Reino Unido para esta indicação. O prescritor deve seguir as orientações profissionais pertinentes, assumindo a responsabilidade total pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Para mais informações, consultar o documento Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines do General Medical Council.

[2] Aquando da publicação (novembro de 2018), os AINE não dispõem de uma autorização de introdução no mercado do Reino Unido para esta indicação. O prescritor deve seguir as orientações profissionais relevantes, assumindo total responsabilidade pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Para mais informações, consultar o documento Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines do General Medical Council.

[3] No momento da publicação (novembro de 2018), nem todos os contraceptivos hormonais combinados têm uma autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação. O prescritor deve seguir as orientações profissionais pertinentes, assumindo a responsabilidade total pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Para mais informações, consultar o guia Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines do General Medical Council.

[4] No momento da publicação (novembro de 2018), nem todos os análogos da hormona libertadora de gonadotrofina têm uma autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação. O prescritor deve seguir as orientações profissionais pertinentes, assumindo a responsabilidade total pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Para mais informações, consultar o guia Prescribing guidance: prescribing unlicensed medicines do General Medical Council.

Notas:

• se a menorragia/sangramento menstrual intenso (HMB) coexistir com dismenorreia, o uso de AINEs deve ser preferido ao ácido tranexâmico
  
  
• no que respeita aos AINE e/ou ao ácido tranexâmico
  • recomenda-se a utilização contínua de AINE e/ou ácido tranexâmico enquanto a mulher considerar que é benéfico
  • se não houver melhoria dos sintomas em 3 ciclos menstruais, a utilização de AINE e/ou ácido tranexâmico deve ser interrompida
    
    
• O NICE sugere que o danazol não deve ser utilizado por rotina para o tratamento da HMB
  • danazol
    • liga competitivamente as hormonas sexuais aos seus receptores e inibe a sua produção por ação enzimática direta
    • administrado por via oral
    • pode causar atrofia endometrial em mulheres idosas

Referências:

1. NICE (agosto de 2016). Hemorragia menstrual intensa
2. NICE (novembro de 2018) Hemorragia menstrual intensa
3. MHRA (18 de março de 2020). Esmya (acetato de ulipristal): suspensão da licença devido ao risco de lesão hepática grave