Inibidores da ECA e aumento da creatinina na doença renal crónica (DRC)

• As diretrizes da BHS aconselham que os IECA e os BRA sejam utilizados com precaução e sob aconselhamento especializado na presença de "insuficiência renal"
  
• orientações anteriores do NICE aconselham que os IECA (ou BRA) sejam iniciados sob supervisão de um especialista em doentes com uma concentração de creatinina plasmática superior a 150 µmol/L - no entanto, isto não está incluído nas actuais orientações (2)
  
• existe o risco de estes fármacos precipitarem a insuficiência renal aguda em resultado de doença vascular renal crítica bilateral não reconhecida, ao interromperem a produção intrarrenal de angiotensina II que normalmente mantém a TFG na presença de perfusão renal reduzida
  
• mesmo na ausência de estenose aterosclerótica da artéria renal, os fármacos anti-hipertensores podem causar uma redução da TFG, através da redução da perfusão renal; isto é particularmente provável na presença de doença renal, que afecta a autorregulação do fluxo sanguíneo renal
  
• A partir de que nível de deterioração da TFG ou de aumento da concentração de creatinina se deve procurar aconselhamento especializado?
  • Foi recomendada a consulta de um especialista se a concentração de creatinina sérica de um doente aumentar 30% ou se a TFG estimada diminuir 20% como consequência aparente da utilização de IECA/BAR (1)
  • suspender os antagonistas do sistema renina-angiotensina se a concentração sérica de potássio aumentar para 6,0 mmol/litro ou mais e se outros medicamentos conhecidos por promoverem hipercaliémia tiverem sido descontinuados
  • após a introdução ou aumento da dose dos antagonistas do sistema renina-angiotensina, não modificar a dose se a diminuição da taxa de filtração glomerular em relação ao valor basal pré-tratamento for inferior a 25% ou se o aumento da creatinina sérica em relação ao valor basal for inferior a 30%
  • se se verificar uma diminuição da TFGe ou um aumento da creatinina sérica após o início ou o aumento da dose dos antagonistas do sistema renina-angiotensina, mas for inferior a 25% (TFGe) ou 30% (creatinina sérica) do valor basal, repetir o teste em 1-2 semanas. Não modificar a dose do antagonista do sistema renina-angiotensina se a alteração da TFGe for inferior a 25% ou a alteração da creatinina sérica for inferior a 30%
  • Se a alteração da TFGe for igual ou superior a 25% ou a alteração da creatinina sérica for igual ou superior a 30%:
    • investigar outras causas de deterioração da função renal, como depleção de volume ou medicação concomitante (por exemplo, AINEs)
    • se não for encontrada outra causa para a deterioração da função renal, suspender o antagonista do sistema renina-angiotensina ou reduzir a dose para uma dose mais baixa previamente tolerada, e adicionar um medicamento anti-hipertensivo alternativo, se necessário
      
      
• as evidências do estudo mostraram que, em doentes com doença renal crónica avançada e progressiva, a interrupção dos inibidores do SRA não foi associada a uma diferença significativa entre grupos na taxa de diminuição a longo prazo da TFGe (3)

Referência:

1. Guia de eCKD do Reino Unido. fevereiro de 2024.
2. NICE. Doença renal crónica: avaliação e gestão. Diretriz NICE NG203. Publicado em agosto de 2021, última revisão em setembro de 2024.
3. Bhandari S et al. Inibição do sistema renina-angiotensina na doença renal crônica avançada. NEJM 3 de novembro de 2022; DOI: 10.1056/NEJMoa2210639