Terapia de substituição hormonal (HRT) em doentes com cancro da mama

• a a prescrição de TRH em doentes com antecedentes de cancro da mama é controversa - procure aconselhamento especializado antes de tomar uma decisão
  • até 80% dos tumores da mama são receptores de estrogénio positivos (1)
  • o tamoxifeno é invariavelmente administrado a mulheres com antecedentes de cancro da mama com receptores de estrogénio positivos. Embora o tamoxifeno tenha alguns efeitos estrogénicos, não se observam os mesmos efeitos benéficos em relação ao perfil lipídico e à densidade óssea que se verificam com a utilização de TRH. É à luz disto que "muitos oncologistas acreditam que, em determinadas circunstâncias, tais como sintomas menopáusicos graves, a TRH pode ser prescrita a doentes que tomam tamoxifeno e que estão a ser tratadas para o cancro da mama (2)
    
    
• O NICE afirma (2) :
  • relativamente aos sintomas da menopausa após o tratamento do cancro da mama inicial:
    • interromper a terapêutica hormonal de substituição (TRH) em mulheres a quem foi diagnosticado cancro da mama
    • A TRH (incluindo a combinação de estrogénios/progestagénios) não deve ser oferecida por rotina a mulheres com sintomas da menopausa e uma história de cancro da mama. A TRH pode, em casos excepcionais, ser proposta a mulheres com sintomas graves de menopausa e com as quais os riscos associados tenham sido discutidos
    • a tibolona ou os progestagénios não são recomendados a mulheres com sintomas da menopausa e com cancro da mama
    • os antidepressivos inibidores selectivos da recaptação da serotonina, paroxetina e fluoxetina, podem ser propostos a mulheres com cancro da mama para aliviar os sintomas da menopausa, nomeadamente os afrontamentos, mas não às que tomam tamoxifeno (2,4)
    • a clonidina, a venlafaxina e a gabapentina só devem ser propostas para o tratamento dos afrontamentos em mulheres com cancro da mama depois de estas terem sido plenamente informadas dos efeitos secundários significativos
    • a soja (isoflavona), o trevo vermelho, o cohosh preto, a vitamina E e os dispositivos magnéticos não são recomendados para o tratamento dos sintomas da menopausa em mulheres com cancro da mama
    • a TRH só deve ser proposta a mulheres com antecedentes de cancro da mama em circunstâncias excepcionais e os riscos e benefícios devem ser discutidos na íntegra, com o contributo do oncologista
      
• O NICE, nas orientações sobre a menopausa, afirma (4)
  • oferecer às mulheres na menopausa com cancro da mama ou com elevado risco de cancro da mama
    • informação sobre todas as opções de tratamento disponíveis
    • informação de que os SSRIs paroxetina e fluoxetina não devem ser oferecidos a mulheres com cancro da mama que estejam a tomar tamoxifeno
    • encaminhamento para um profissional de saúde com experiência em menopausa
      
      
• raloxifeno é um modulador seletivo do recetor de estrogénio (SERM) que tem efeitos antiestrogénicos no tecido mamário e endometrial e acções estrogénicas no osso, no metabolismo lipídico e na coagulação sanguínea
  • nas mulheres pós-menopáusicas, o raloxifeno diminui a renovação óssea e aumenta a densidade mineral óssea, reduzindo a incidência de fracturas vertebrais. Ao contrário do tamoxifeno, o raloxifeno não provoca hiperplasia ou cancro do endométrio, como demonstrado pela monitorização endometrial por ultrassonografia e biópsia durante o tratamento
  • os dados sugerem que o raloxifeno reduz os níveis de colesterol total de lipoproteínas de baixa densidade, comportando-se como os estrogénios, mas não aumenta os níveis de colesterol de lipoproteínas de alta densidade
  • em ensaios clínicos aleatórios em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose, o raloxifeno reduziu em 76% o risco de cancro da mama invasivo ER-positivo recentemente diagnosticado durante uma mediana de 40 meses de tratamento
  • no entanto, o raloxifeno não alivia os sintomas da menopausa precoce, como os afrontamentos e a atrofia urogenital, e pode mesmo agravar alguns deles
  • o raloxifeno pode ser uma alternativa para a prevenção dos efeitos a longo prazo da carência de estrogénios (osteoporose e doenças cardíacas) em mulheres com cancro da mama anterior que não apresentem afrontamentos..." (3)
    
    
• Estudo de Coorte Observacional Dinamarquês - para determinar a associação da utilização de tratamento hormonal (VET e MHT) com o risco de recorrência e mortalidade por cancro da mama (CM) numa grande coorte de base populacional de mulheres dinamarquesas na pós-menopausa tratadas para CM em fase inicial com recetor de estrogénio positivo (ER+)(5):
  • estudo de mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama inicial concluiu que nem a terapia vaginal com estrogénios nem a terapia hormonal na menopausa estavam associadas a um risco acrescido de recorrência ou mortalidade global; a análise de subgrupos sugeriu um risco acrescido nas mulheres que tomavam inibidores da aromatase
    • o estudo incluiu um total de 8461 mulheres que não tinham recebido qualquer tratamento para a menopausa antes do diagnóstico de cancro, 1957 que passaram a utilizar terapia vaginal com estrogénios (VET) e 133 que utilizaram terapia hormonal para a menopausa (MHT)
    • com um seguimento mediano de 9,8 anos para a recorrência, o risco relativo ajustado foi de 1,08 (IC 95% 0,89 a 1,32) para a VET em geral, 1,39 (1,04 a 1,85) para a VET no subgrupo que recebeu inibidores da aromatase adjuvantes e 1,05 (0,62 a 1,78) para a MHT
    • com uma mediana de seguimento de 15,2 anos para a mortalidade, o RR ajustado foi de 0,78 (0,71 a 0,87) para VET e 0,94 (0,70 a 1,26) para MHT
    • os autores concluem que não há evidências de que o TEV ou a TRH oral aumentem o risco de recorrência em pacientes tratadas com tamoxifeno ou naquelas que não receberam terapia endócrina adjuvante
      • "Em mulheres pós-menopáusicas tratadas para cancro da mama (CM) em fase inicial com recetor de estrogénio positivo (ER+), a utilização de VET ou MHT não foi associada a um aumento do risco de recorrência ou mortalidade. Em pacientes tratadas com VET e inibidores da aromatase (IAs) adjuvantes, observou-se um aumento do risco de recorrência, mas não de mortalidade. Esta associação não foi observada entre as mulheres que receberam tamoxifeno ou naquelas que não receberam terapia endócrina adjuvante. No pequeno subgrupo que recebeu tratamento de substituição hormonal, não foi observado um aumento do risco de recorrência ou mortalidade. Em doentes com CM em fase inicial que recebem IAs adjuvantes, a terapêutica vaginal com estrogénios deve ser utilizada com precaução."

No que diz respeito aos sintomas vasomotores (VMS) associados à menopausa após o tratamento do cancro da mama com recetor hormonal positivo, uma revisão afirma (6)

• em mulheres pós-menopáusicas, a mudança de IA (inibidores da aromatase) para tamoxifeno pode reduzir os sintomas, mas deve ser cuidadosamente considerada em casos de doença de alto risco, em colaboração com um oncologista
• os ensaios demonstram uma redução da VMS com inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs) e SNRIs versus placebo, bem como com o tratamento com clonidina e gabapentina, mas a adesão é frequentemente fraca devido aos efeitos secundários
  • a fluoxetina e a paroxetina interagem com o metabolismo do tamoxifeno e a sua combinação deve ser evitada
• existem provas de que a utilização de oxibutinina a curto prazo (2,5-5 mg) reduz a EMV, mas é necessário reunir mais provas relativamente à utilização de oxibutinina a longo prazo
• os antagonistas dos receptores da neuroquinina-3 são promissores na redução do EMV
• as medidas não farmacológicas incluem a acupunctura e a terapia cognitivo-comportamental (TCC)
• as evidências de ensaios demonstram pouca vantagem de produtos como a soja, o trevo vermelho, o cohosh preto e a vitamina E em relação ao placebo; muitos contêm fitoestrogénios, que podem aumentar o risco de recorrência da doença

Referência:

1. Percentage of Hormone Recetor Positivity in Breast Cancer Provides Prognostic Value: A Single-Institute Study. J Clin Med Res. v.13(1); 2021 Jan
2. NICE (julho de 2018).Cancro da mama precoce e localmente avançado - diagnóstico e tratamento
3. Sismondi P et al. How to manage the menopause following therapy for breast cancer. is raloxifene a safe alternative? Eur J Cancer. 2000 Sep;36 Suppl 4:S74-6.
4. NICE (novembro de 2015). Menopausa: diagnóstico e gestão
5. Cold S et al. Terapia hormonal sistémica ou vaginal após cancro da mama precoce: Um estudo de coorte observacional dinamarquês, JNCI: Jornal do Instituto Nacional do Cancro, 2022;, djac112, https://doi.org/10.1093/jnci/djac112
6. McGrath S et al. Gestão dos sintomas da menopausa após o tratamento do cancro da mama com recetor hormonal positivo. BJGP 2025; 75 (759): 476-480.