Depressão e doenças cardíacas

O NICE já deu anteriormente orientações sobre o tratamento da depressão no contexto da doença cardíaca (1)

• ao iniciar o tratamento num doente com um enfarte do miocárdio recente ou angina instável, a sertralina é o tratamento de escolha, uma vez que possui a maior evidência de utilização segura nesta situação
• ter em conta os riscos acrescidos associados aos antidepressivos tricíclicos em doentes com doenças cardiovasculares
  • deve ser efectuado um ECG e uma medição da tensão arterial antes de prescrever um antidepressivo tricíclico a um doente deprimido com risco significativo de doença cardiovascular
• a venlafaxina e os antidepressivos tricíclicos (com exceção da lofepramina) não devem ser prescritos a doentes com
  • risco elevado de arritmias cardíacas graves
  • enfarte do miocárdio recente
    
    
• no entanto, na versão actualizada da diretriz do NICE sobre depressão (diretriz CG90), não foi incluída a orientação sobre qual o antidepressivo a utilizar na doença coronária (CHD)

Na orientação actualizada do NHS (2):

• Os SSRIs são os antidepressivos preferidos na CHD
  • a sertralina, a fluoxetina ou a paroxetina são os SSRIs de eleição
    
    
  • o citalopram e o escitalopram são opções menos preferidas e devem ser geralmente evitados. Em particular, não utilizar o citalopram em pessoas com prolongamento conhecido do intervalo QT, síndrome congénita do QT longo ou em pessoas que tomam outros medicamentos que prolongam o intervalo QT
    
    
• a mirtazapina é também um antidepressivo preferido na doença coronária
  
  
• antidepressivos tricíclicos (TCAs)
  • os antidepressivos tricíclicos são opções menos preferidas e devem ser geralmente evitados
  • dos TCAs: a doxepina, a lofepramina e a mianserina podem ser consideradas de menor risco, mas devem ser utilizadas com precaução
  • se os TCAs forem a única opção viável, considerar a monitorização do ECG (no início e uma semana após o aumento da dose), particularmente nas pessoas que possam ser vulneráveis a arritmias
    
    
• inibidores da monoamina oxidase (IMAO)
  • Os IMAO devem ser quase sempre evitados
  • quando são utilizados, geralmente são iniciados por especialistas em saúde mental após uma análise cuidadosa. Haverá uma razão pela qual os antidepressivos preferidos não podem ser utilizados
  • é importante procurar aconselhamento junto do especialista que conhece a pessoa antes de considerar quaisquer alterações a um regime de IMAO
  • dos IMAOs:
    • A moclobemida é considerada uma opção de menor risco.
    • Se os IMAO forem utilizados em pessoas com risco de arritmias, discutir os riscos com o especialista em saúde mental e considerar se a monitorização do ECG seria benéfica
      
      
• outros antidepressivos
  • Os antidepressivos que não sejam SSRIs, TCAs ou IMAOs podem variar em relação aos seus riscos e requisitos de monitorização
  • agomelatina e vortioxetina
    • podem ser considerados opções de terceira linha
  • duloxetina, reboxetina e venlafaxina
    • devem ser evitados, se possível
      
      
• gestão de doentes atualmente a tomar um antidepressivo menos preferido
  • O tratamento de doentes com um novo diagnóstico de DCC que estejam a tomar um antidepressivo requer cuidados. Deve
    • aconselhar-se com um especialista em saúde mental (de preferência um que conheça a pessoa) antes de mudar.
    • ter em conta a extensão e a gravidade da doença coronária e outros antecedentes médicos
    • ter em conta as preferências da pessoa e a sua experiência anterior com a utilização de antidepressivos, se for caso disso
    • verificar as precauções e contra-indicações relativas ao sistema cardiovascular e eventuais interações medicamentosas (por exemplo, no compêndio eletrónico de medicamentos)
      
      
• risco de paragem cardíaca extra-hospitalar (OHCA) em utilizadores de antidepressivos
  • um estudo dinamarquês de caso-controlo aninhado (10 978 casos; 109 869 controlos) concluiu que, em comparação com a sertralina, as doses elevadas de citalopram (>20mg) e escitalopram (>10mg) estão associadas a um aumento da taxa de paragem cardíaca fora do hospital (OHCA) (HR 1,46; 95% CI1,27-1,69 e 1,43; 1,16-1,75, respetivamente)
  • em comparação com o medicamento de referência amitriptilina, nenhum dos antidepressivos tricíclicos foi associado a um aumento da taxa de OHCA
  • o risco de OHCA para altas doses de mirtazapina (>30) (HR:1.59[95%-CI:1.18-2.14]) está aumentado entre os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina ou antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (medicamento de referência duloxetina)
  • com base nos seus resultados, os autores sugerem que deve ser considerada uma titulação cuidadosa quando se prescreve citalopram, escitalopram e mirtazapina

Observações:

• a mirtazapina tem um perfil farmacológico único, incluindo um antagonismo potente dos auto-receptores e hetero-receptores alfa 2-adrenérgicos centrais e um antagonismo dos receptores da serotonina 5-hidroxitriptamina-2 (5-HT2) e 5-HT3 (3)
  • é classificado como um NaSSA (antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico)
  • o antagonismo dos receptores alfa 2-adrenérgicos conduz ao bloqueio dos autorreceptores pré-sinápticos, aumentando assim a libertação de norepinefrina, enquanto o bloqueio dos heterorreceptores nos neurónios serotoninérgicos aumenta a libertação de serotonina

Referência:

1. NICE (abril de 2007). Gestão da depressão nos cuidados primários e secundários.
2. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (2 de julho de 2021) Escolha de um antidepressivo adequado para pessoas com doença coronária (CHD)
3. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Mirtazapina versus outros agentes antidepressivos para a depressão. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006528. Publicado em 7 de dezembro de 2011. doi:10.1002/14651858.CD006528.pub2
4. Eroglu TE et al. Risco de paragem cardíaca fora do hospital em utilizadores de medicamentos antidepressivos. British Journal of Pharmacology janeiro de 2022.