Investigações

Os exames recomendados para o diagnóstico de mieloma múltiplo e disfunção orgânica relacionada são os seguintes (1):

• história clínica e exame físico

investigações recomendadas pelo British Committee for Standards in Haematology (BCSH)/UK Myeloma Forum (UKMF)

As diretrizes do UKMF/BCSH sobre o diagnóstico e tratamento do mieloma múltiplo recomendam que a investigação de um doente com suspeita de mieloma múltiplo deve incluir testes de rastreio seguidos de outros testes para confirmar o diagnóstico (1).

Os doentes com suspeita de mieloma múltiplo devem ser investigados utilizando os testes indicados (1):

• testes de rastreio Hemograma
• ureia e creatinina
• cálcio
• imunoglobulinas e eletroforese sérica
• cadeias leves livres no soro

Deve ser efectuada uma biópsia da medula óssea nos doentes em que exista uma preocupação clínica de lesão de órgãos terminais e/ou nos doentes com uma proteína monoclonal (proteína M) significativamente elevada

O estado NICE (2):

• utilizar a eletroforese de proteínas séricas e o ensaio de cadeias leves livres de soro para confirmar a presença de uma paraproteína que indique um possível mieloma ou uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS)
• se a eletroforese das proteínas séricas for anormal, utilizar a imunofixação do soro para confirmar a presença de uma paraproteína que indique um possível mieloma ou MGUS
• não utilizar a eletroforese de proteínas séricas, a imunofixação sérica, o ensaio de cadeias leves livres de soro ou a eletroforese de urina (avaliação de proteínas de Bence-Jones na urina) isoladamente para excluir o diagnóstico de mieloma múltiplo

Testes para estabelecer o diagnóstico

• aspirado de medula óssea + biópsia de trefina com fenotipagem de células plasmáticas
• imunofixação do soro e da urina
• estudo do esqueleto

Exames para estimar a carga tumoral e o prognóstico

• Análise de hibridação in situ por fluorescência (FISH)
• quantificação de proteínas monoclonais no soro e na urina
• albumina 2 - microglobulina
• estudo do esqueleto

Declaração da NICE no que respeita à informação prognóstica (2):

• Ao efetuar um aspirado de medula óssea e uma biópsia de trefina para fornecer informações de prognóstico:
  • efetuar hibridação in situ por fluorescência (FISH) em plasmócitos da medula óssea selecionados com CD138 para identificar as anomalias de risco adverso t(4;14), t(14;16), ganho de 1q, del(1p) e del(17p) (delecção de TP53). Utilizar estas anomalias juntamente com as pontuações do Sistema Internacional de Estadiamento (ISS) para identificar pessoas com mieloma de alto risco
  • considerar a realização de FISH em células plasmáticas da medula óssea selecionadas com CD138 para identificar a anomalia de risco adverso t(14;20) e as anomalias de risco padrão t(11;14) e hiperdiploidia
  • considerar a realização de imunofenotipagem da medula óssea para identificar o fenótipo das células plasmáticas e para informar a monitorização subsequente
  • considerar a realização de imuno-histoquímica (incluindo coloração de Ki-67 e expressão de p53) na biópsia de trefina para identificar o fenótipo das células plasmáticas e dar uma indicação da proliferação celular, para fornecer mais informações sobre o prognóstico
• efetuar um ensaio de cadeias leves livres de soro e utilizar o rácio de cadeias leves livres de soro para avaliar o prognóstico

Testes para avaliar o comprometimento de órgãos relacionado com o mieloma múltiplo (ROTI)

• HEMOGRAMA
• ureia e creatinina séricas
• depuração da creatinina (medida ou calculada)
• viscosidade plasmática da albumina de cálcio
• biópsia de tecidos (ou aspirado de tecido adiposo) para deteção de amiloide (se houver suspeita)
• quantificação de imunoglobulinas não isotípicas
• estudo do esqueleto

Testes especiais indicados em alguns doentes

• Ensaio SFLC em doenças oligo-secretoras, apenas de cadeia leve e não secretoras
• RMN, TAC (1)

Estado NICE (2):

• imagiologia para pessoas com suspeita de mieloma múltiplo
  • oferecer imagiologia a todas as pessoas com uma doença das células plasmáticas suspeita de ser mieloma
  • considerar a RM de corpo inteiro como imagiologia de primeira linha
  • considerar a TC de corpo inteiro de baixa dose como imagiologia de primeira linha se a RM de corpo inteiro não for adequada ou se a pessoa a recusar
  • considerar apenas o estudo do esqueleto como exame imagiológico de primeira linha se a RMN de corpo inteiro e a TC de corpo inteiro de baixa dose não forem adequadas ou se a pessoa as recusar
  • não utilizar exames ósseos isotópicos para identificar doenças ósseas relacionadas com o mieloma em pessoas com uma doença das células plasmáticas suspeita de ser mieloma

Note-se que as orientações do NICE também recomendam a utilização de cadeias leves livres no soro (SFLC) em vez da proteína de Bence Jones (BJP) na urina, e os estudos validaram este facto

A SFLC substitui a BJP nas diretrizes da British Society for Haematology/UK Myeloma Forum (1)

• embora se note que a BJP pode ainda ser necessária para alguns ensaios clínicos
  
  
• O rácio albumina urinária:creatinina, juntamente com a troponina e o peptídeo natriurético do tipo N-terminal pró-B (NT-proBNP), pode ser uma ferramenta de rastreio útil para a deteção de amiloide.

Referência:

1. Sive, J et al. (2021), Diretrizes sobre o diagnóstico, investigação e tratamento inicial do mieloma múltiplo: uma Diretriz do Fórum da Sociedade Britânica de Hematologia/UK Myeloma. Br. J. Haematol., 193: 245-268.
2. NICE. Myeloma: diagnosis and management (Mieloma: diagnóstico e tratamento). Diretriz NICE NG35. Publicado em fevereiro de 2016, última atualização em outubro de 2018.