Acidente vascular cerebral e colesterol

• prevenção primária - redução do risco de primeiro AVC com tratamento de redução dos lípidos
  • uma meta-análise de ensaios com estatinas, incluindo o Heart Protection Study (HPS), revelou que, para uma redução média de cerca de 1,0 mmol/l no colesterol LDL, houve uma redução de 21% no risco de AVC (IC 95% 0,73 a 0,85) (1)
  • uma meta-análise mais recente mostrou uma redução proporcional de 17% na incidência do primeiro AVC de qualquer tipo (rácio de taxa 0,83, 95% CI 0,78 a 0,88) por mmol/l de colesterol LDL mais baixo
    • a redução da incidência resultou de uma redução de 19% nos acidentes vasculares cerebrais isquémicos (0,81, IC 95% 0,74 a 0,89) e nenhuma diferença aparente nos acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos
  • por conseguinte, existem provas de ensaios clínicos de terapia com estatinas para a prevenção primária do AVC através do tratamento com estatinas. Isto aplica-se a pessoas com DCV estabelecida, hipertensão, diabetes e outras pessoas com um risco total elevado de desenvolver DCV (3)
    • o estudo TNT examinou a utilização de uma dose elevada versus uma dose baixa de estatinas e o risco de AVC em doentes com doença coronária (4):
      • foi efectuada uma análise de endpoint secundário pré-especificado, comparando as duas doses de atorvastatina e o risco de AVC:
        
        • o estudo constatou que, entre os doentes com doença coronária estabelecida, o tratamento com 80 mg/dia de atorvastatina para um colesterol LDL substancialmente inferior a 100 mg/dl reduz os eventos cerebrovasculares e os acidentes vasculares cerebrais em mais 20% a 25% em comparação com a dose de 10 mg/dia
          • eventos cerebrovasculares
            • 3,9% (atorvastatina 80mg por dia); 5% (atorvastatina 10mg por dia)
            • RRR 23% (IC 95% 7 a 35); NNT 89 (57 a 593)
        • não se registou um aumento do AVC hemorrágico com níveis baixos de colesterol LDL. No entanto, registou-se um aumento de 6 vezes na taxa consecutiva de testes de função hepática anormais (1,2% versus 0,2%)
• prevenção secundária - utilização de tratamento com estatinas após um AVC
  
  
  • o ensaio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) revelou evidências de que, em doentes com AVC ou AIT recentes e sem doença coronária conhecida, 80 mg de atorvastatina por dia reduziram a incidência global de AVC e de eventos cardiovasculares, apesar de um pequeno aumento na incidência de AVC hemorrágico (5)

Notas:

• uma meta-análise que envolveu 121 000 doentes examinou a utilização da terapêutica com estatinas na prevenção do AVC (6):
  • apenas um ensaio relatou a terapia com estatinas para prevenção secundária (5) e foi incluído na meta-análise
  • O RR combinado da terapêutica com estatinas para a mortalidade por todas as causas (n=116.080) foi de 0,88 (IC 95%, 0,83-0,93). Cada unidade de aumento na lipoproteína de baixa densidade (LDL) resultou num aumento de 0,3% no RR de morte (P=.02)
  • os autores concluíram que a terapêutica com estatinas proporcionou elevados níveis de proteção para a mortalidade por todas as causas e para os acidentes vasculares cerebrais não hemorrágicos.
  • reforça a necessidade de considerar o tratamento prolongado com estatinas em doentes com elevado risco de eventos vasculares major, mas mantém-se a precaução para os doentes com risco de hemorragias - embora nesta meta-análise os grupos não tenham diferido para os AVC hemorrágicos (onze ensaios relataram a incidência de AVC hemorrágico (total n=54.334, RR 0,94, 95% CI, 0,68-1,30)

Referência:

1. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis. Revisão sistemática e meta-análise actualizada. Stroke 2004;35:2902-9.
2. Cholesterol Treatment Trialists? Collaboration. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis for date from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78.
3. JBS2: Diretrizes da Joint British Societies sobre a prevenção de doenças cardiovasculares na prática clínica. Heart 2005; 91 (Supp 5).
4. Waters DD et al. Effects of high-dose atorvastatin on cerebrovascular events in patients with stable coronary disease in the TNT (treating to new targets) study. J Am Coll Cardiol. 2006 Nov 7;48(9):1793-9.
5. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59
6. O'Regan C et al. Statin therapy in stroke prevention: a meta-analysis involving 121,000 patients. Am J Med. 2008 Jan;121(1):24-3