Tratamento com estatinas e doença cardíaca coronária

Uma estatina, associada a uma dieta rigorosa, é útil num doente com doença coronária (CHD), ou com elevado risco de desenvolver CHD, devido a hiperlipidemia.

A eficácia das estatinas na prevenção da doença coronária foi demonstrada em vários ensaios aleatórios (1-5). Estes ensaios envolveram um total de 30.817 doentes (817 homens).

Estes ensaios revelaram que o tratamento diário durante cerca de cinco anos com pravastatina 40mg (2,4,5), sinvastatina 10-40mg (3) ou lovastatina 20-40mg (1)

• conduziu a uma redução de 34% (95% CI 23-43%) (6) no desenvolvimento de eventos coronários graves em prevenção primária (1,2)
• levou a uma redução do desenvolvimento de eventos coronários major em 30% (95% CI 24-35%) na prevenção secundária (4,5,6)
• o tratamento com estatinas foi associado a uma redução média do colesterol sérico total em 20%, do colesterol LDL em 28% e dos triglicéridos em 13%; o tratamento com estatinas foi também associado a um aumento do colesterol HDL em 5% (6)

Notas:

• o tratamento com uma estatina está indicado em qualquer doente com DCV com um objetivo de tratamento de um colesterol LDL sérico acima de um limiar de <= 2 mmol/l (norma de auditoria <= 3mmol/l) (4)
• as provas do ensaio MRC/British Heart Foundation apoiam a utilização de estatinas em doentes de alto risco com idade superior a 70 anos (7)
• comparando a utilização de uma dose elevada versus uma dose baixa de estatinas em doentes com doença coronária (8):
  • foi efectuada uma meta-análise
    • foram identificados quatro ensaios: os ensaios TNT (Treating to New Targets) e IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid-Lowering) envolveram doentes com doença cardiovascular estável, e os ensaios PROVE IT-TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction-22) e A-to-Z (Aggrastat-to-Zocor) envolveram doentes com síndromes coronários agudos
    • um total de 27.548 pacientes foram incluídos nos 4 grandes ensaios
      • a análise combinada produziu uma redução significativa de 16% na probabilidade de morte coronária ou enfarte do miocárdio (p < 0,00001), bem como uma redução significativa de 16% na probabilidade de morte coronária ou qualquer evento cardiovascular (p < 0,00001). Não se observou qualquer diferença na mortalidade total ou não cardiovascular, mas observou-se uma tendência para a diminuição da mortalidade cardiovascular (redução da probabilidade de 12%, p = 0,054)
    • Os autores do estudo concluíram que a redução intensiva dos lípidos com uma dose elevada de estatinas proporciona um benefício significativo em relação à dose padrão na prevenção de eventos cardiovasculares predominantemente não fatais em doentes com doença coronária
    • um comentário de medicina baseada em evidências sobre este ensaio, no entanto, observou que (9):
      • "... embora os resultados de Cannon et al mostrem os benefícios de doses elevadas de estatinas, alcançar benefícios em qualquer dose na prática clínica atual exigirá uma compreensão das causas do subtratamento e abordagens sistemáticas e abrangentes do sistema para melhorar o cumprimento da prescrição e a adesão do paciente à terapia..."
    • foi efectuada uma análise de custo-benefício de doses elevadas versus doses baixas de estatinas em doentes com doença coronária (10):
      • os autores concluíram que a terapêutica com estatinas em doses elevadas era potencialmente muito eficaz e rentável em doentes com síndrome coronária aguda (SCA). No entanto, em doentes com doença coronária estável, a relação custo-eficácia da terapêutica com estatinas em altas doses foi altamente sensível aos pressupostos do modelo sobre a eficácia e o custo das estatinas. Os autores afirmam que o uso de estatinas em altas doses pode ser apoiado por razões económicas de saúde em pacientes com SCA, mas o caso é menos claro para pacientes com DCC estável

Referência:

1. Downs JR et al para o Grupo de Investigação AFCAPS/TexCAPS. Prevenção primária de eventos coronários agudos com lovastatina em homens e mulheres com níveis médios de colesterol. JAMA 1998; 279: 1615-22.
2. Shepherd J et al para o Grupo de Estudo de Prevenção Coronária do Oeste da Escócia. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolaemia. NEJM 1995; 333: 1301-7
3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Ensaio aleatório de redução do colesterol em 4444 doentes com doença coronária: o Scandinavian Simvastatin Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
4. JBS2: Diretrizes da Joint British Societies sobre a prevenção das doenças cardiovasculares na prática clínica. Heart 2005; 91 (Supp 5).
5. Grupo de Estudo de Intervenção a Longo Prazo com Pravastatina na Doença Isquémica (LIPID). Prevenção de eventos cardiovasculares e morte com pravastatina em doentes com doença coronária e uma vasta gama de níveis iniciais de colesterol. NEJM 1998; 339: 1349-57.
6. LaRosa JC et al . Efeitos das estatinas no risco de doença coronária. Uma meta-análise de ensaios aleatórios controlados. JAMA 1999; 282: 2340-6.
7. MRC/BHF Heart Protection Study: resultados preliminares. Int J Clin Pract 2002, Jan-Fev; 56(1): 53-6.
8. Cannon CP et al. Meta-análise de ensaios de resultados cardiovasculares comparando a terapia intensiva versus moderada com estatinas. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1;48(3):438-45
9. Newby LK. Commentary. Evidence Based Medicine 2007;12(2):42.
10. Chan PS et al. Incremental benefit and cost-effectiveness of high-dose statin therapy in high-risk patients with coronary artery disease.Circulation. 2007 May 8;115(18):2398-40