Tratamento da fibrose pulmonar idiopática

O tratamento da alveolite fibrosante criptogénica pode incluir

• reabilitação pulmonar
  
• terapia com corticosteróides - não houve nenhum ensaio controlado por placebo que demonstrasse que os corticosteróides melhoram a sobrevivência; no entanto, há provas de que os sintomas melhoram em metade dos doentes tratados e que há uma melhoria da função pulmonar num quarto (2). Os regimes de dose têm variado muito entre os estudos. Não foram efectuados ensaios com corticosteróides
• outra terapêutica imunossupressora - fármacos como a ciclofosfamida e a azatioprina têm sido utilizados como agentes poupadores de esteróides; pode ser iniciada uma terapêutica combinada com prednisolona e azatioprina (3). Se os testes de monitorização melhorarem ou se mantiverem estáveis, os corticosteróides devem ser reduzidos lentamente e deve ser mantida uma dose de manutenção durante, pelo menos, um ano
  • As orientações do NICE sugerem que os corticosteróides e outras terapêuticas listadas não devem ser utilizados como intervenções modificadoras da doença (5)
  • no entanto, outros (6) afirmam que, numa exacerbação aguda de fibrose pulmonar idiopática, esta é geralmente tratada com corticosteróides, com a possível adição de outros agentes imunossupressores, apesar da falta de dados claros que sugiram que qualquer terapia é benéfica
• transplante pulmonar - ver item do menu
• agentes antifibróticos:
  • A pirfenidona é um imunossupressor que se pensa ter efeitos anti-inflamatórios e antifibróticos
    • o mecanismo de ação não é totalmente compreendido, mas é provável que a pirfenidona exerça os seus efeitos suprimindo a proliferação de fibroblastos, reduzindo a produção de proteínas e citocinas associadas à fibrose e reduzindo a resposta a factores de crescimento como o fator de crescimento transformador beta e o fator de crescimento derivado das plaquetas
    • O NICE sugere (4) que "...a pirfenidona é recomendada como uma opção para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática apenas se a pessoa tiver uma capacidade vital forçada (FVC) entre 50% e 80% do previsto..."
      • foram notificadas lesões hepáticas graves durante o tratamento com pirfenidona no primeiro ano após o início, incluindo 2 casos com desfecho fatal. Medir os níveis de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e bilirrubina antes de iniciar o tratamento com pirfenidona, mensalmente durante os primeiros 6 meses de tratamento e, posteriormente, de 3 em 3 meses (5)
      • monitorizar atentamente os sinais de toxicidade se a pirfenidona estiver a ser utilizada concomitantemente com inibidores de um ou mais isoenzimas CYP envolvidos no metabolismo da pirfenidona (5)
        
  • O nintedanib tem como alvo 3 receptores de factores de crescimento envolvidos na fibrose pulmonar. Pensa-se que o nintedanib bloqueia as vias de sinalização envolvidas nos processos fibróticos e pode reduzir a progressão da doença, retardando o declínio da função pulmonar. É administrado por via oral.
    • O NICE sugere que
      • "O nintedanib é recomendado como uma opção para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática, se a pessoa tiver uma capacidade vital forçada (FV C) entre 50% e 80% do previsto..." (5)
      • "O nintedanib é recomendado como opção para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática em adultos, se estes tiverem uma capacidade vital forçada superior a 80% do previsto..." (9)
    • O NICE sugere (7) que "o nintedanib é recomendado, no âmbito da sua autorização de introdução no mercado, como uma opção para o tratamento de doenças pulmonares intersticiais fibrosantes crónicas progressivas (PF-ILD) em adultos."
      • "A evidência dos ensaios clínicos sugere que o nintedanib retarda o declínio da função pulmonar em comparação com o placebo.
• oxigénio - para aliviar os sintomas de falta de ar

O tratamento deve ser monitorizado através de radiologia torácica seriada, testes de função pulmonar e tomografias computorizadas de alta resolução.

Notas:

• A NICE sugere (4):
  • intervenções farmacológicas modificadoras da doença
    • não há provas conclusivas que apoiem a utilização de quaisquer medicamentos para aumentar a sobrevivência das pessoas com fibrose pulmonar idiopática
    • não deve utilizar nenhum dos medicamentos abaixo, isoladamente ou em combinação, para modificar a progressão da doença na fibrose pulmonar idiopática:
      • ambrisentan
      • azatioprina
      • bosentano
      • co-trimoxazol
      • micofenolato de mofetil
      • prednisolona
      • sildenafil
      • varfarina
    • A N-acetilcisteína é utilizada no tratamento da fibrose pulmonar idiopática, mas os seus benefícios são incertos
  • tosse
    • a talidomida é por vezes considerada para o tratamento de uma tosse intratável

Referência:

1. Recomendações da British Thoracic Society (1999). The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults (O diagnóstico, avaliação e tratamento da doença pulmonar parenquimatosa difusa em adultos). Tórax, 54, Suplemento 1.
2. NICE (abril de 2013). Pirfenidona para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática
3. NICE (maio de 2017). Fibrose pulmonar idiopática: o diagnóstico e o tratamento da suspeita de fibrose pulmonar idiopática
4. Bhatti H et al. Abordagem da exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática.Ann Thorac Med. 2013 Apr;8(2):71-7.
5. Atualização da segurança dos medicamentos, volume 14, número 4: novembro de 2020: 2.
6. NICE (novembro de 2021). Nintedanib para o tratamento de doenças pulmonares intersticiais fibrosantes progressivas
7. NICE (fevereiro de 2023). Nintedanib para o tratamento da fibrose pulmonar idiopática quando a capacidade vital forçada está acima de 80% do previsto