Monitorização do tratamento com inibidores da ECA nos cuidados primários

Esta secção da base de dados fornece algumas orientações breves relativamente à utilização de inibidores da ECA (particularmente no que diz respeito à utilização na insuficiência cardíaca).

A evidência de ensaios clínicos demonstra que os doentes com insuficiência cardíaca, devido a disfunção ventricular esquerda, apresentam uma melhoria no controlo dos sintomas e uma redução da morbilidade e mortalidade quando tratados com um inibidor da ECA (IECA). Por conseguinte, todos os doentes com diagnóstico de insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <=40%) devem ser considerados para um IECA

As contra-indicações incluem:

• Estenose da artéria renal bilateral hemodinamicamente relevante
• Estenose da artéria renal num único rim funcional
• Estenose da válvula aórtica ou mitral ou obstrução do fluxo de saída - exceto sob supervisão de um especialista
• Hipersensibilidade conhecida aos IECA ou excipientes ou a qualquer outro IECA
• História de angioedema de qualquer causa
• Gravidez
• Potássio basal > 5,5 mmol/L

As precauções incluem:

• Hipotensão sintomática ou assintomática grave (pressão arterial sistólica (PA) < 90 mmHg)
• Doentes com intolerância documentada aos IECA devido a hipotensão sintomática - considerar um novo desafio com um IECA de ação mais prolongada (como o ramipril)
• Doentes a tomar diuréticos de dose elevada (ou seja, furosemida > 80 mg por dia) - risco aumentado de hipotensão e disfunção renal
• Amamentação - procurar aconselhamento especializado
• Insuficiência renal moderada a grave: creatinina > 150ìmol/L ou eGFR < 50ml / min. Consultar os RCMs individuais para os requisitos de ajuste da dose
• Potássio basal > 5 a 5,5 mmol/l

Procurar aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento

• Cardiomiopatia hipertrófica
• Hiponatrémia (Na sérico <135mmol/L)
• Hipotensão sintomática ou assintomática grave (PA sistólica <90mmHg)
• Disfunção renal/doença renovascular significativa, por exemplo, creatinina > 150 micromol/L ou eGFR < 50ml/min ou hipercalemia (K sérico >5,0mmol/L)
• Doença renovascular (diagnosticada, bem como doença não diagnosticada e clinicamente silenciosa), por exemplo, PAD ou aterosclerose generalizada grave
• Doentes submetidos a diálise/tratamentos extracorporais ou a dessensibilização com veneno de vespa ou abelha

Início e controlo

• Verificar a química sanguínea de base. (por exemplo, creatinina sérica, ureia, potássio, sódio e TFGe) e tensão arterial (PA)
• Interromper os suplementos de potássio/diuréticos poupadores de potássio (com exceção dos antagonistas da aldosterona) e rever a necessidade de medicamentos nefrotóxicos concomitantes, por exemplo, AINEs
• Rever a dose da terapêutica diurética para o mínimo necessário para controlar o edema
• Começar com a dose mais baixa recomendada de IECA e titular conforme sugerido abaixo. O objetivo é atingir a dose alvo ou, caso contrário, a dose máxima tolerada. Alguns ACEI são melhores do que nenhum ACEI

Titulação da dose

• O ramipril e o lisinopril são os IECA de eleição para a insuficiência cardíaca, no entanto, alguns doentes necessitam de titulação da terapêutica IECA existente.

Notas:

• O NICE aconselha que os IECA (ou BRA) sejam iniciados sob supervisão especializada em doentes com concentração de creatinina plasmática superior a 150 µmol/L
  
  
• A partir de que nível de deterioração da TFG ou de aumento da concentração de creatinina se deve procurar aconselhamento especializado?
  • foi recomendada a discussão com um especialista se a concentração de creatinina sérica de um doente aumentar 30% ou se a TFG estimada diminuir 20% como consequência aparente da utilização de IECA/BAR
  • O NICE declarou, relativamente à utilização de inibidores da ECA na DRC
    • suspender os antagonistas do sistema renina-angiotensina se a concentração sérica de potássio aumentar para 6,0 mmol/litro ou mais e se outros medicamentos conhecidos por promoverem hipercaliemia tiverem sido descontinuados
    • após a introdução ou aumento da dose de antagonistas do sistema renina-angiotensina, não modificar a dose se a diminuição da taxa de filtração glomerular em relação ao valor basal pré-tratamento for inferior a 25% ou se o aumento da creatinina sérica em relação ao valor basal for inferior a 30%
    • se se verificar uma diminuição da TFGe ou um aumento da creatinina sérica após o início ou o aumento da dose dos antagonistas do sistema renina-angiotensina, mas for inferior a 25% (TFGe) ou 30% (creatinina sérica) do valor basal, repetir o teste em 1-2 semanas. Não modificar a dose dos antagonistas do sistema renina-angiotensina se a alteração da TFGe for inferior a 25% ou a alteração da creatinina sérica for inferior a 30%

Referência

1. Associação Britânica do Rim. Guia eCKD do Reino Unido. Diretrizes CKD actualizadas em 2024
2. NICE. Insuficiência cardíaca crónica em adultos: diagnóstico e tratamento. Diretriz NICE NG106. Publicado em setembro de 2018, última revisão em abril de 2023
3. NICE. Doença renal crónica: avaliação e gestão. Diretriz NICE NG203. Publicado em agosto de 2021, última atualização em novembro de 2021