Tratamento

O tratamento curativo para o carcinoma de células não pequenas (NSCLC) localizado, ou seja, escamoso, adenocarcinoma ou carcinoma de células grandes, é a excisão cirúrgica - lobectomia ou pneumonectomia.

Recomendação da NICE (1):

Non-small cell lung cancer:

Tratamentos com intenção curativa

Cirurgia:

• cirurgia com intenção curativa para o cancro do pulmão de células não pequenas
  • lobectomia aberta ou toracoscópica como tratamento de primeira escolha
  • deve ser efectuada uma colheita de amostras de gânglios linfáticos hilares e mediastinais ou uma ressecção em bloco em todos os doentes submetidos a cirurgia com intenção curativa
    • se os doentes com CPNPC T3 com envolvimento da parede torácica forem submetidos a cirurgia, o objetivo é a ressecção completa do tumor utilizando a ressecção extrapleural ou em bloco da parede torácica
  • lobectomia
    • para as pessoas com CPNPC que estão suficientemente bem e para as quais o tratamento com intenção curativa é adequado, oferecer lobectomia (aberta ou toracoscópica)
  • cirurgia broncoangioplástica, bilobectomia ou pneumonectomia
    • a cirurgia mais extensa (cirurgia broncoangioplástica, bilobectomia, pneumonectomia) é indicada apenas quando necessário para obter margens claras
  • radioterapia ou ressecção sublobar
    • se o CPNPC em estádio I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) e a lobectomia de declínio/contra-indicada, oferecer radioterapia radical com SABR ou ressecção sublobar

Quimioterapia após a cirurgia

• a quimioterapia pós-operatória deve ser considerada para pessoas com bom estado de desempenho (OMS 0 ou 1) e CPNPC T1a-4 N1-2 M0
• a quimioterapia pós-operatória deve ser considerada para pessoas com bom estado de desempenho (OMS 0 ou 1) e NSCLC T2b-4 N0, M0 com tumores com mais de 4 cm de diâmetro
• regime de quimioterapia combinada à base de cisplatina para quimioterapia adjuvante

Radioterapia:

• se o CPNPC em estádio I-IIa (T1a-T2b, N0, M0) recusar a lobectomia ou se esta for contra-indicada, oferecer radioterapia radical com SABR ou ressecção sublobar
• se o CPNPC em estádio I-IIa (T1a-T2b N0, M0) recusar a cirurgia ou se esta for contra-indicada, oferecer SABR. Se a SABR for contra-indicada, oferecer radioterapia convencional ou hiperfraccionada
• para pessoas elegíveis com CPNPC de estádio IIIa que não toleram ou que recusam quimiorradioterapia (com ou sem cirurgia), considerar radioterapia radical (convencional ou hiperfraccionada)
• para pessoas elegíveis com CPNPC de estádio IIIb que não toleram ou que recusam quimiorradioterapia, considerar radioterapia radical (convencional ou hiperfraccionada).

Se utilizar SABR, siga as orientações do Consórcio SABR sobre fracionamento. Se for utilizada radioterapia radical fraccionada convencional, oferecer

• 55 Gy em 20 fracções ao longo de 4 semanas ou
• 60-66 Gy em 30-33 fracções ao longo de 6-6 1/2 semanas. Todas as pessoas devem fazer testes de função pulmonar (incluindo volumes pulmonares e fator de transferência) antes da radioterapia radical para o CPNPC.

Quimiorradioterapia

• A quimiorradioterapia deve ser considerada para pessoas com CPNPC em estádio II ou III que não são adequadas ou recusam a cirurgia. Equilibrar o potencial benefício em termos de sobrevivência com o risco de toxicidades adicionais.

Quimiorradioterapia e cirurgia

• se o CPNPC em estádio IIIa-N2 for operável, se puder ser operado e se estiver suficientemente bem para uma terapêutica multimodal, considerar a quimiorradioterapia com cirurgia
• a quimiorradioterapia com cirurgia melhora a sobrevivência livre de progressão
• a quimiorradioterapia com cirurgia pode melhorar a sobrevivência global.
• Para as pessoas com CPNPC em estádio IIIa-N2 que estão a fazer quimiorradioterapia e cirurgia, certifique-se de que a cirurgia é programada para 3 a 5 semanas após a quimiorradioterapia.

Tumores de Pancoast

• tratar da mesma forma que os outros tipos de NSCLC. Oferecer uma terapia multimodal de acordo com a ressecabilidade, o estádio do tumor e o estado de desempenho da pessoa

Cancro do pulmão de pequenas células:

A cirurgia em fase inicial

• A cirurgia deve ser considerada em pessoas com SCLC em fase inicial (T1-2a, N0, M0).

Doença limitada

• cancro do pulmão de células pequenas em estádio limitado (correspondendo geralmente a T1-4, N0-3, M0)
  • oferecer 4 a 6 ciclos de quimioterapia combinada à base de cisplatina
  • considerar a substituição por carboplatina em pessoas com função renal comprometida, mau estado de desempenho (OMS 2 ou mais) ou comorbilidade significativa

Tratamento de primeira linha para doença em estádio extenso

• a quimioterapia combinada à base de platina deve ser proposta a pessoas com CPPC em estádio extenso (correspondendo, em termos gerais, a T1-4, N0-3, M1a/b - incluindo metástases cerebrais) se estiverem suficientemente aptas
• considerar radioterapia torácica com irradiação craniana profiláctica para pessoas com CPPC em estádio extenso que tenham tido uma resposta parcial ou completa à quimioterapia no tórax e em locais distantes

Terapia anticancerígena sistémica (SACT) para cancro do pulmão avançado de células não pequenas

Cancro do pulmão escamoso de células não pequenas

• sem mutações visíveis, PD-L1 inferior a 50%
• sem mutações visíveis, PD-L1 50% ou mais
• Fusão RET positiva, PD-L1 inferior a 50%
• Fusão RET positiva, PD-L1 50% ou mais
• Fusão NTRK positiva, PD-L1 inferior a 50%
• Fusão NTRK positiva, PD-L1 50% ou mais
• KRAS G12C positivo, PD-L1 inferior a 50%
• KRAS G12C positivo, PD-L1 50% ou mais
• Alteração de salto do METex14, PD-L1 inferior a 50%
• Alteração de salto METex14, PD-L1 50% ou mais

Cancro do pulmão não escamoso de células não pequenas

• sem mutações visíveis, PD-L1 inferior a 50%
• sem mutações visíveis, PD-L1 50% ou mais
• EGFR-TK pos
• ALK positivo
• ROS-1 positivo
• Fusão RET positiva, PD-L1 inferior a 50%
• Fusão RET positiva, PD-L1 50% ou mais
• Fusão NTRK positiva, PD-L1 50% ou mais
• KRAS G12C positivo, PD-L1 inferior a 50%
• KRAS G12C positivo, PD-L1 50% ou mais
• Alteração de salto METex14, PD-L1 inferior a 50%
• Alteração de salto METex14, PD-L1 50% ou mais

Para obter orientações pormenorizadas, consultar NICE (março de 2024). Cancro do pulmão: diagnóstico e tratamento

Notas:

• A espirometria e o fator de transferência (TLCO) devem ser realizados em todas as pessoas que estão a ser consideradas para tratamento com intenção curativa.

Referência:

• NICE (março de 2024). Cancro do pulmão: diagnóstico e tratamento
• NICE (julho de 2019). Pembrolizumab para cancro do pulmão de células não pequenas metastático PD-L1-positivo não tratado
• NICE (junho de 2021). Atezolizumab em monoterapia para o cancro do pulmão de células não pequenas avançado não tratado