Suplementos combinados de cálcio e vitamina D na osteoporose

• os suplementos combinados de cálcio e vitamina D - 400-800 unidades de vitamina D e até 1 grama de cálcio elementar por dia - demonstraram ser eficazes na prevenção das fracturas da anca nos idosos frágeis com 75 anos ou mais
• o cálcio sérico deve ser verificado antes de iniciar a toma de suplementos, mas não é necessário verificar o cálcio por rotina posteriormente (2)
• grupos aos quais foi recomendada a suplementação combinada de cálcio e vitamina D (2):
  • pessoas com mais de 70 anos em cuidados residenciais
  • doentes com historial de quedas recorrentes
  • doentes com antecedentes de fratura de fragilidade
  • doentes idosos com utilização significativa de esteróides orais, por exemplo, prednisolona 5 mg ou mais diariamente durante três meses
  • doentes a tomar bifosfonatos - nos principais ensaios em que foi demonstrada a eficácia dos bifosfonatos, também foi administrado cálcio e, em todos os estudos, os doentes estavam repletos de vitamina D

Um comentário de revisão (3) afirma que "... o cálcio mais a vitamina D continuam a ser a pedra angular da prevenção de fracturas em pessoas idosas e em doentes com osteoporose". As doses de cálcio e vitamina D sugeridas foram cálcio >= 500mg por dia e vitamina D >= 800 UI por dia.

No entanto, as provas sobre a eficácia do cálcio e da vitamina D têm sido contraditórias e existem alguns estudos negativos (4,5,6) sobre a eficácia da suplementação de cálcio e vitamina D em doentes com risco de fracturas.

Os dados da meta-análise revelam mais conflitos na base de provas:

A meta-análise de Bischoff-Ferrari concluiu que a vitamina D oral previne as fracturas não vertebrais e da anca em doentes com idade >= 65 anos (7)

• Suplementação de vitamina D em pacientes >= 65 anos de idade
  • uma meta-análise realizada por Bischoff-Ferrari (7) et al. revelou que a vitamina D oral previne as fracturas não vertebrais e da anca de forma dependente da dose em doentes com idade >= 65 anos
    • os autores do estudo identificam que a dose de vitamina D é o fator mais importante e sublinham que apenas os estudos que avaliam as concentrações de 25-hidroxivitamina D podem ser considerados fiáveis. Este ponto aplica-se igualmente bem à prática clínica - a má adesão ou a má absorção podem ser detectadas por esta simples precaução.
    • a conclusão geral é que 400 UI é a dose diária mínima suscetível de beneficiar os indivíduos com mais de 65 anos de idade
    • os resultados sugerem que é mais eficaz e económico prescrever colecalciferol (forma não-hidroxilada da vitamina D3) do que ergocalciferol (vitamina D2)
    • os autores observam que é difícil avaliar o valor do cálcio prescrito com suplementos de vitamina D
      • a análise incluiu também pessoas que vivem de forma independente e em instituições, o que torna difícil determinar em que medida o aumento da atividade física pode reduzir a necessidade de suplementos de vitamina D
        • um estudo também concluiu que os resultados não apoiam a suplementação oral de rotina com cálcio e vitamina D3, isoladamente ou em combinação, para a prevenção de novas fracturas em idosos com mobilidade prévia (6)

Uma outra meta-análise examinou a associação entre a suplementação com cálcio ou vitamina D e a incidência de fracturas em idosos que vivem na comunidade e encontrou

• nenhuma evidência de redução da incidência de fracturas associada à suplementação de cálcio e/ou vitamina D(8):
  
  
  • meta-análise de 33 ensaios clínicos aleatórios que incluíram 51145 participantes, a utilização de suplementos que incluíam cálcio, vitamina D, ou ambos, não foi associada a uma diferença significativa no risco de fracturas da anca em comparação com placebo ou nenhum tratamento (rácio de risco, 1,53, 1,21 e 1,09, respetivamente)
    • ensaios clínicos aleatórios que compararam suplementos de cálcio, vitamina D ou suplementos combinados de cálcio e vitamina D com um placebo ou nenhum tratamento para a incidência de fracturas em adultos com mais de 50 anos que vivem na comunidade
  • a utilização de suplementos que incluíam cálcio, vitamina D, ou ambos, em comparação com placebo ou nenhum tratamento, não foi associada a um menor risco de fracturas em idosos que vivem na comunidade
  • os autores afirmam que estes resultados não apoiam a utilização de rotina destes suplementos em idosos que vivem na comunidade
  • no entanto, há potenciais limitações a esta meta-análise, incluindo
    • o estudo é que não considerou a adesão à suplementação, o que poderia afetar a incidência de fracturas. Alguns dos estudos primários registaram taxas de adesão tão baixas como 55% a 60%
    • os doentes do grupo de controlo podem ter recebido suplementos fora dos seus estudos, reduzindo assim a diferença entre os grupos de controlo e de intervenção
    • a duração da maioria dos estudos utilizados na meta-análise foi de 1-2 anos, o que pode ser demasiado curto para revelar uma redução nos resultados das fracturas

Efeito a longo prazo da aleatorização da suplementação com cálcio e vitamina D na saúde de mulheres idosas

• em análise post-hoc de um RCT de 7 anos (n=36.282 pós-menopáusicas) (9):
  • a suplementação (400 mg de cálcio elementar + 400 UI de vitamina D vs placebo) pareceu reduzir a mortalidade por cancro (HR 0,93, IC 95% 0,87-0,99) e aumentar a mortalidade por DCV (1,06, 1,01-1,12) após mais de 20 anos de seguimento
    • não se registou qualquer efeito na mortalidade por todas as causas

As diretrizes da SIGN indicam (10)

• o tratamento com cálcio e vitamina D, isoladamente ou em combinação, não é recomendado para a prevenção de fracturas em mulheres pós-menopáusicas e homens idosos que vivem na comunidade
• o tratamento com cálcio e vitamina D pode ser considerado para pessoas idosas frágeis, por exemplo, residentes em centros de cuidados de saúde, que estão em alto risco de deficiência de vitamina D para reduzir o risco de fracturas não vertebrais
• não é necessário medir o nível sérico de vitamina D de um indivíduo, exceto se houver uma preocupação clínica de osteomalácia
• é importante garantir que os doentes que estão a fazer terapêutica anti-reabsortiva ingerem quantidades suficientes de cálcio e vitamina D, através da avaliação da dieta e da suplementação com cálcio/vitamina D ou apenas com vitamina D

Notas:

• Embora a BNF afirme que as doses farmacológicas de vitamina D requerem monitorização, a suplementação com 1-1,2 g de cálcio elementar e 800 UI de vitamina D, tal como sugerido por muitos regimes para a osteoporose, não requer normalmente a monitorização de rotina dos níveis séricos de cálcio. No entanto, os doentes que recebem doses farmacológicas de vitamina D devem ter a concentração de cálcio plasmático sempre que houver náuseas ou vómitos (9). Também se deve ter cuidado com a utilização de suplementos de cálcio e vitamina D com diuréticos tiazídicos (que podem eles próprios causar hipercalcémia)

Referências:

• 1) Boletim MeReC (1999), 10 (7), 25-8.
• 2) Pulse (2004), 64 (6).
• 3) Commentary. Evidence-Based Medicine (2004); 9(6):170.
• 4) Porthouse J et al. Randomised controlled trial of calcium supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. BMJ 2005; 330:1003
• 5) Grupo do ensaio RECORD. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;365:1621-8
• 6) Jackson RD et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures (Suplemento de cálcio e vitamina D e o risco de fracturas). NEJM 2006;354:669-83.
• 7) Bischoff-Ferrari HA et al. Prevenção de fracturas não vertebrais com vitamina D oral e dependência da dose: uma meta-análise de ensaios clínicos aleatórios.Arch Intern Med. 2009 Mar 23;169(6):551-61
• 8) Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise.AMA. 2017 Dec 26;318(24):2466-2482
• 9) Thomson CA et al. Efeito a longo prazo da randomização para suplementação de cálcio e vitamina D na saúde em mulheres mais velhas: Postintervention Follow-up of a Randomized Clinical Trial (Acompanhamento pós-intervenção de um ensaio clínico aleatório). Annals of Internal Medicine (12 de março de 2024)
• 10) SIGN (junho de 2020). Gestão da osteoporose e prevenção de fracturas por fragilidade
• 11) BNF 9.6.4