Vitamina D

Consultar aconselhamento especializado e orientações locais.

A vitamina D é constituída por compostos lipossolúveis com atividade semelhante na fisiologia do cálcio e do fosfato: aumento da absorção gastrointestinal e aumento da deposição óssea

• as principais funções biológicas da vitamina D são a regulação da absorção e do metabolismo do cálcio e do fosfato e a manutenção dos níveis plasmáticos de cálcio através da reabsorção e da formação óssea
  • estas acções contribuem para a formação e manutenção de ossos saudáveis
• estudos observacionais sugerem que a vitamina D também ajuda a manter um sistema imunitário saudável e a regular o crescimento e a diferenciação celular, para proteger contra determinados cancros

Os agentes incluem:

• vitamina D2 - ergocalciferol
• pró-vitamina D3 - 7-dehidrocolesterol
• vitamina D3 - colecalciferol
• 25-hidroxicolecalciferol - 25-HCC - calcidiol
• 1,25-di-hidroxicolecalciferol - 1,25-DHCC - calcitriol

Recomendações fundamentais:

• A medição da 25(OH)D plasmática é a melhor forma de estimar o estado da vitamina D (1):
  • A medição da 25(OH)D plasmática é recomendada para
    • doentes com sintomas músculo-esqueléticos que possam ser atribuídos a uma deficiência de vitamina D
    • doentes com suspeita de doenças ósseas que possam ser melhoradas com o tratamento com vitamina D
    • doentes com doenças ósseas, antes de um tratamento específico em que possa ser necessário corrigir a deficiência de vitamina D
      
• a monitorização de rotina da 25(OH)D plasmática é geralmente desnecessária, mas pode ser apropriada em doentes com deficiência sintomática de vitamina D ou má absorção e em caso de suspeita de má adesão à medicação (1)
  
• na maioria dos casos, a análise de rotina da vitamina D é desnecessária em doentes com osteoporose ou fratura de fragilidade, aos quais pode ser co-prescrita suplementação de vitamina D com um tratamento anti-reabsortivo oral (1)
  
• quando é necessária uma correção rápida da deficiência de vitamina D, tal como em doentes com doença sintomática ou prestes a iniciar o tratamento com um agente anti-reabsortivo potente (zoledronato ou denosumab ou teriparatida), o regime de tratamento recomendado baseia-se em doses de carga fixas seguidas de uma terapia de manutenção regular (1):
  • um regime de carga para fornecer um total de aproximadamente 300 000 UI de vitamina D, administradas em doses separadas semanais ou diárias durante seis a dez semanas
  • terapia de manutenção que inclui vitamina D em doses equivalentes a 800-2 000 UI por dia (ocasionalmente até um máximo de 4 000 UI por dia), administrada diariamente ou intermitentemente em doses mais elevadas
    
• quando a correção da deficiência de vitamina D é menos urgente e quando se co-prescrevem suplementos de vitamina D com um agente anti-reabsortivo oral, a terapêutica de manutenção pode ser iniciada sem a utilização da dose de carga (1)

Tratamento da deficiência de vitamina D em adultos (1):

• os seguintes limiares de vitamina D para adultos são adoptados pelos médicos do Reino Unido no que diz respeito à saúde óssea
  • 25(OH)D plasmática <25 nmol/L é deficiente
  • 25(OH)D plasmático de 25-50 nmol/L pode ser inadequado em algumas pessoas
  • 25(OH)D plasmático > 50 nmol/L é suficiente para quase toda a população
    
• limiares de tratamento (1):
  • 25OHD plasmático < 25 nmol/L: tratamento recomendado
    
  • 25OHD plasmático 25-50 nmol/L: o tratamento é aconselhado em doentes com as seguintes caraterísticas
    • fratura de fragilidade, osteoporose documentada ou risco elevado de fratura
    • tratamento com medicamentos anti-reabsortivos para doenças ósseas
    • sintomas sugestivos de deficiência de vitamina D
    • risco aumentado de desenvolver deficiência de vitamina D no futuro devido a exposição reduzida à luz solar, código de vestuário religioso/cultural, pele escura, etc.
    • PTH elevado
    • medicação com fármacos antiepilépticos ou glucocorticóides orais
      
  • 25OHD plasmático > 50 nmol/L: tranquilizar e aconselhar sobre a manutenção de níveis adequados de vitamina D através de uma exposição segura à luz solar e de uma dieta
    
• a vitamina D3 oral (colecalciferol) é o tratamento de eleição para a deficiência de vitamina D (1)
  
• quando é necessária uma correção rápida da deficiência de vitamina D, como em doentes com doença sintomática ou prestes a iniciar o tratamento com um agente anti-reabsortivo potente (zoledronato ou denosumab), o regime de tratamento recomendado baseia-se em doses de carga fixas seguidas de uma terapêutica de manutenção regular:
  • um regime de carga para fornecer um total de aproximadamente 300.000 UI de vitamina D, administrado em doses semanais ou diárias separadas durante 6 a 10 semanas
  • terapia de manutenção que inclui vitamina D em doses equivalentes a 800-2000 UI por dia (ocasionalmente até 4000 UI por dia), administradas diariamente ou intermitentemente em doses mais elevadas
    
  • 1) Regimes de carga para o tratamento da deficiência, até um total de aproximadamente 300 000 UI, administrados em doses fraccionadas semanais ou diárias. O regime exato dependerá da disponibilidade local de preparações de vitamina D, mas incluirá
    
    • 50.000 UI (comprimidos, cápsulas ou líquido), uma dose semanal durante seis semanas (300.000 UI)
    • 40.000 UI em cápsulas, administradas semanalmente durante sete semanas (280.000 UI)
    • 1.000 comprimidos de UI, quatro por dia, administrados durante 10 semanas (280.000 UI)
    • cápsulas de 800 UI, cinco por dia, durante 10 semanas (280 000 UI)
      
    • é necessário ter em conta o seguinte:
      • os suplementos devem ser tomados com alimentos para facilitar a absorção
      • as combinações de cálcio/vitamina D não devem ser utilizadas como fontes de vitamina D para os regimes acima referidos, dada a elevada dose de cálcio daí resultante
  • 2) Os regimes de manutenção podem ser considerados 1 mês após a carga com doses equivalentes a 800 a 2000 UI por dia (ocasionalmente até 4000 UI por dia), administradas diariamente ou intermitentemente numa dose equivalente mais elevada.

Monitorização:
Todos os doentes que recebem doses farmacológicas de vitamina D devem ter a sua concentração plasmática de cálcio verificada a intervalos adequados relativamente à indicação e à dosagem, ou quando os sintomas clínicos o indicarem (3).

• Recomenda-se que o cálcio plasmático ajustado seja verificado 1 mês após a conclusão do regime de carga ou após o início da suplementação com vitamina D, caso o hiperparatiroidismo primário tenha sido desmascarado (1)
  • a presença de hipercalcemia deve levar à interrupção da suplementação adicional de vitamina D antes da investigação da hipercalcemia
    
• os níveis de vitamina D não precisam de ser verificados por rotina e podem demorar 3-6 meses a atingir um estado estável após o início do tratamento (2)
  • voltar a verificar os níveis de vitamina D 6 meses após a administração de um regime de carga de vitamina D. Se os níveis ainda estiverem abaixo do ótimo, deve ser discutido o cumprimento da medicação. Em alternativa, considerar o encaminhamento para um especialista adequado

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Notas:

• conversão de dose (2):
  • a dose de vitamina D em microgramas pode ser calculada dividindo o número de unidades internacionais por 40. A vitamina D2 (ergocalciferol) e a vitamina D3 (colecalciferol) são consideradas iguais em potência
  • embora haja sugestões de que o início da ação da vitamina D3 seja mais rápido
    
• para os veganos, os produtos de vitamina D2 (ergocalciferol) que são derivados de plantas serão os mais adequados (2)
  
  • no entanto, os prescritores terão também de verificar a formulação do produto (por exemplo, alguns produtos de ergocalciferol serão formulados numa cápsula de gelatina, o que será inaceitável para os vegans).
    
• cOs suplementos combinados de cálcio e vitamina D não são indicados por rotina em doentes com níveis baixos de vitamina D3 a menos que o doente tenha também hipocalcémia. O componente de cálcio pode ser desnecessário e pode reduzir a adesão devido ao facto de não ser palatável. Os níveis séricos de cálcio devem, no entanto, ser monitorizados (2)
  
• os análogos potentes de ação curta da vitamina D, como o alfacalcidol ou o calcitriol, NÃO devem ser utilizados nesta situação, uma vez que não existem provas da sua eficácia e podem conduzir a hipercalcemia
  
• AVISO: ALERGIAS A FRUTOS SECOS/SOJA
  • preparações de vitamina D, tais como dekristol e Fultium D3 contêm óleo de amendoim; Drisdol, Calceos e Adcal D3 contêm óleo de soja. Para mais pormenores sobre os excipientes, consultar os RCMs individuais.
• o leite materno de mulheres que tomam doses farmacológicas de vitamina D pode causar hipercalcemia se for administrado a um bebé (4)
  
• estão disponíveis preparações de venda livre (por exemplo, cápsulas, líquidos) de óleos de fígado de bacalhau ou de halibute que contêm doses de 2,5-20 µg (100-800 UI) de vitamina D
  
• a suplementação com vitamina D está contra-indicada em doentes com hipercalcemia ou calcificação metastática
  • as contra-indicações relativas incluem hiperparatiroidismo primário, cálculos renais e hipercalciúria grave
  • os doentes com insuficiência renal ligeira a moderada ou que se sabe terem hipercalciúria ligeira devem ser supervisionados cuidadosamente quando tomam vitamina D Nos doentes com antecedentes de cálculos renais, a excreção urinária de cálcio deve ser medida para excluir a hipercalciúria, um problema que requer a consulta de um especialista
    
• avaliação da melhoria do estado da vitamina D (25OHD) com a terapêutica de substituição (1)
  • a monitorização de rotina da 25OHD sérica é geralmente desnecessária, mas pode ser adequada em doentes com deficiência sintomática de vitamina D ou má absorção e em caso de suspeita de má adesão à medicação.
  • existe uma variabilidade considerável entre os resultados dos estudos que examinam a dose-resposta à suplementação com vitamina D, mas parece que grande parte desta inconsistência resulta dos efeitos de confusão da exposição aos raios UV nos meses de verão. Quando se limitam os resultados dos estudos que examinaram o efeito da suplementação nos níveis de 25OHD no inverno, os resultados são mais consistentes:
    • um suplemento diário de 20 a 25 µg (800 a 1000 UI) de calciferol provoca um aumento da 25OHD de 24 a 29 nmol/L. A maioria destes estudos sugere que um novo nível estável de 25OHD é atingido em cerca de 3 meses e, possivelmente, apenas aos 6 meses.
    • "Por conseguinte, é um desperdício de recursos medir os níveis de vitamina D demasiado cedo após o início da terapêutica. Deve ser administrado um mínimo de 3 meses de tratamento e pode ser mais prudente esperar até que tenham passado 6 meses..."(1)
      
• supervisão especializada na toma de suplementos de vitamina D (1)
  • se o doente tiver tuberculose ou sarcoidose
    • os doentes com doença granulomatosa estão em risco de hipercalcemia devido ao aumento da atividade da 1alfa-hidroxilase (que converte a 25OHD em 1,25(OH)2D ativa). Foi notificada toxicidade durante o tratamento com vitamina D da tuberculose e em doentes com sarcoidose ativa. Deve procurar-se aconselhamento especializado antes de iniciar a terapêutica com vitamina D nestes doentes
  • podem ser identificados subgrupos de doentes que não conseguem manter um nível adequado de vitamina D. Estes podem necessitar de uma reposição mais agressiva ou de uma terapêutica com vitamina D. Estes podem necessitar de uma substituição mais agressiva ou de um plano de manutenção sob supervisão especializada num contexto de cuidados secundários
  • as orientações locais sugerem que se procure aconselhamento especializado em caso de insuficiência renal grave (eGFR<30ml/min), gravidez, hiperparatiroidismo ou doença de Paget (2)
    
• as crianças a partir de 1 ano de idade e os adultos necessitam de 10 µg (400 UI) de vitamina D por dia; isto inclui mulheres grávidas e a amamentar, bem como pessoas em risco de deficiência de vitamina D
  • os bebés até 1 ano de idade necessitam de 8,5 a 10 µg de vitamina D por dia (5)

Referência:

1. Royal Osteoporosis Society (2020). Vitamin D and Bone Health: A Practical Clinical Guideline for Patient Management (Uma diretriz clínica prática para a gestão de doentes).
2. NHS Coventry and Warwickshire (2020). Diretrizes de Prescrição de Vitamina D - Adultos. Acessível em https://www.covwarkformulary.nhs.uk/docs/chapter09/CG019-Vitamin%20D%20Guidelines.pdf (acedido em 16 de maio de 2022)
3. Serviço de Farmácia Especializada. Safety considerations when using Vitamin D. Disponível em: https://www.sps.nhs.uk/articles/safety-considerations-when-using-vitamin-d/#id-monitoring (acedido em 24 de junho de 2024)
4. Deficiência primária de vitamina D em adultos Boletim de Drogas e Terapêutica 2006;44:25-29
5. NHS (2020). Vitamina D. Disponível em https://www.nhs.uk/conditions/vitamins-and-minerals/vitamin-d/ (acedido em 16 de maio de 2022)