Disfunção da ATM

De acordo com a definição da Associação Americana de Dor Orofacial (AAOP), uma disfunção temporomandibular (DTM) é: «um termo coletivo que abrange uma série de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular e as estruturas associadas, ou ambas.» (1)

No passado, foram utilizados vários termos para descrever a DTM, incluindo a síndrome de Costen, a síndrome de disfunção da articulação temporomandibular, as perturbações da articulação temporomandibular e a síndrome craniomandibular (1).

Cerca de 60 a 70 % da população em geral apresenta pelo menos um sinal de um distúrbio temporomandibular (2)

• apenas 5% dos doentes com sintomas procuram tratamento
• mais comum no início da idade adulta (2) e mais frequente nas mulheres do que nos homens
• o desconforto causado por estas condições é ocasional e temporário
• ocorrem frequentemente em ciclos
• a dor acaba por desaparecer com pouco ou nenhum tratamento
• alguns desenvolvem sintomas significativos a longo prazo (3)

A DTM é uma classe de condições musculoesqueléticas degenerativas associadas a deformidades morfológicas e funcionais

• A DTM inclui anomalias na posição e/ou estrutura do disco intra-articular, bem como disfunção da musculatura associada

Estas condições dividem-se em três categorias principais (4):

• dor miofascial
  • esta é a perturbação temporomandibular mais comum
  • envolve desconforto ou dor nos músculos que controlam a função da mandíbula.
• deslocamento interno da articulação
  • isto envolve um deslocamento do disco, uma luxação da mandíbula ou uma lesão no côndilo.
• artrite
  • refere-se a um grupo de doenças articulares degenerativas/inflamatórias que afetam a articulação.

Os sintomas e sinais incluem ruídos articulares dolorosos, amplitude de movimento restrita ou desviada e dor craniana e/ou muscular, conhecida como dor orofacial (5)

A DTM é um complexo de sintomas (ou seja, um conjunto de sintomas que ocorrem em conjunto e caracterizam uma doença específica)

• Os fatores etiológicos das perturbações da ATM incluem:
  • provavelmente multifatoriais
  • a inflamação ou lesão da cápsula articular e a dor ou espasmo muscular podem ser causados por:
    • hábitos parafuncionais (por exemplo, bruxismo [ranger os dentes], apertar os dentes, morder os lábios)
    • stress, ansiedade
    • anomalias do disco intra-articular
    • os hábitos parafuncionais podem desempenhar um papel no início ou na perpetuação dos sintomas em alguns doentes
      • a relação de causa e efeito permanece incerta
    • existem algumas evidências que sugerem que a ansiedade, o stress e outros distúrbios emocionais podem agravar as perturbações da ATM, especialmente em doentes que sofrem de dor crónica
      • o interesse pelos fatores oclusais como causa das disfunções da ATM era particularmente generalizado no passado; entretanto, essa teoria caiu em desuso e tornou-se controversa devido à falta de evidências — uma revisão sistemática concluiu que «parece não haver fundamento para continuar a formular hipóteses sobre o papel da oclusão dentária na fisiopatologia das disfunções da ATM». (6)

O tratamento a curto prazo consiste numa dieta muito suave e em analgesia simples, podendo ser suficiente para sintomas ligeiros:

• os tratamentos não farmacológicos incluem a educação e o apoio ao doente, repouso da mandíbula, uma dieta de alimentos moles, compressas quentes sobre a região da dor e exercícios de alongamento passivo (7)
  • os exercícios de alongamento e da mandíbula podem melhorar a amplitude de movimento, mas não melhoram necessariamente a dor
• tratamentos farmacológicos (7)
  • a menos que contraindicados, os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) representam os agentes farmacológicos de primeira linha utilizados para a dor aguda e crónica associada à DTM
  • os relaxantes musculares, tais como as benzodiazepinas
    • podem ser úteis em doentes com espasmos recorrentes dos músculos mastigatórios e bruxismo crónico, nos casos em que as técnicas de relaxamento se revelam ineficazes
  • Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina
    • podem ser experimentados, uma vez que são frequentemente eficazes noutras perturbações de dor crónica e regional

O tratamento a longo prazo pode envolver correção dentária ou técnicas de relaxamento do stress. Pode ser necessário o encaminhamento para uma clínica especializada:

• uma revisão da literatura indica que evidências de certeza moderada demonstram que, em comparação com o placebo ou procedimentos simulados, a terapia cognitivo-comportamental complementada com biofeedback ou terapia de relaxamento, a mobilização da mandíbula assistida por terapeuta e a terapia manual dos pontos-gatilho estão provavelmente entre as intervenções mais eficazes para o alívio da dor (8)

Notas:

• a articulação temporomandibular é composta por articulações temporomandibulares (ATM) bilaterais e diartrodiais
  • cada articulação é formada por um côndilo mandibular e pela sua cavidade temporal correspondente (fossa glenoidal e eminência articular)
    • A ATM e as suas estruturas associadas desempenham um papel essencial na
      • orientar o movimento mandibular
      • distribuir as tensões produzidas por atividades quotidianas, tais como mastigar, engolir e falar

Referências:

1. Durham J. Distúrbios temporomandibulares (DTM): uma visão geral. Oral Surgery 2008;1:60–68.
2. Dimitroulis G. Distúrbios temporomandibulares: uma atualização clínica. BMJ. 1998;317(7152):190-4.
3. Distúrbios da ATM. Instituto Nacional de Investigação Dentária e Craniofacial. Institutos Nacionais de Saúde.
4. Síndrome da articulação temporomandibular (ATM). Hospitais e Clínicas da Universidade de Iowa. 2008.
5. Murphy MK et al. Distúrbios da articulação temporomandibular: uma revisão da etiologia, do tratamento clínico e das estratégias de engenharia de tecidos. Int J Oral Maxillofac Implants. Nov-Dez 2013; 28(6): e393-e414.
6. Manfredini D et al. Distúrbios da articulação temporomandibular e oclusão dentária. Uma revisão sistemática de estudos de associação: o fim de uma era? J Oral Rehabil. Nov. de 2017; 44(11): 908-923.
7. Lomas J, Gurgenci T, Jackson C, Campbell D. Disfunção temporomandibular. Aust J Gen Pract. Abril de 2018; 47(4):212-215.
8. Yao L, Sadeghirad B, Li M, Li J, Wang Q, Crandon H N et al. Tratamento da dor crónica secundária a distúrbios temporomandibulares: uma revisão sistemática e meta-análise em rede de ensaios aleatórios. BMJ 2023; 383:e076226 doi:10.1136/bmj-2023-076226.