Icterícia neonatal

A iterícia é clinicamente detetável no recém-nascido quando os níveis séricos de bilirrubina são superiores a 85 micromoles por litro. Isto ocorre em aproximadamente 60% dos bebés de termo e 80% dos bebés pré-termo na primeira semana de vida. Cerca de 10% dos bebés amamentados ao peito continuam com iterícia ao fim de um mês

Para a maioria dos bebés, a iterícia não é uma indicação de uma doença subjacente, e esta iterícia precoce (denominada "iterícia fisiológica") é geralmente inofensiva.

Os bebés amamentados ao peito têm mais probabilidades de desenvolver iterícia fisiológica na primeira semana de vida do que os bebés alimentados a biberão

• a iterícia prolongada - ou seja, a persistência da iterícia para além dos primeiros 14 dias - também é mais frequente nos bebés amamentados
• a iterícia prolongada é geralmente inofensiva, mas pode por vezes ser uma indicação de doença hepática grave

Tipos de iterícia

• hiperbilirrubinémia não conjugada: potencialmente tóxica; pode ser fisiológica ou patológica
• hiperbilirrubinémia conjugada: não tóxica; sempre patológica.

A iterícia tem muitas causas possíveis, nomeadamente

• incompatibilidade de grupos sanguíneos (mais frequentemente incompatibilidade rhesus ou ABO), outras causas de hemólise (degradação dos glóbulos vermelhos),
• sépsis (infeção),
• doença hepática,
• hematomas
• e perturbações metabólicas
  • a deficiência de uma enzima específica, a glucose-6-fosfato-desidrogenase, pode causar iterícia neonatal grave
  • A deficiência de glucose-6-fosfato-desidrogenase é mais frequente em certos grupos étnicos e ocorre em famílias.

A bilirrubina é produzida principalmente a partir da degradação dos glóbulos vermelhos

• a degradação dos glóbulos vermelhos produz bilirrubina não conjugada (ou "indireta"), que circula maioritariamente ligada à albumina, embora alguma esteja "livre" e, por isso, possa entrar no cérebro
• a bilirrubina não conjugada é metabolizada no fígado para produzir bilirrubina conjugada (ou "direta"), que passa depois para o intestino e é em grande parte excretada nas fezes

O reconhecimento clínico e a avaliação da iterícia podem ser difíceis, particularmente em bebés com tons de pele mais escuros

Para um bebé com iterícia, considere o início da iterícia, os factores de risco para desenvolver hiperbilirrubinemia, a gestação e se o bebé está a alimentar-se bem, ao decidir se deve ser encaminhado para avaliação posterior (2).

Notas:

• A bilirrubina viaja no sangue de duas formas; uma parte está ligada à albumina e é designada por bilirrubina conjugada ou direta, enquanto a restante está livre, não ligada, e é designada por bilirrubina não conjugada ou indireta. Os termos direta e indireta referem-se à forma como os testes laboratoriais medem as diferentes formas. Alguns testes medem a bilirrubina total e não distinguem entre as duas formas
• em bebés pequenos, a bilirrubina não conjugada pode penetrar na barreira hemato-encefálica
  • a bilirrubina não conjugada é potencialmente tóxica para o tecido neural
    • a entrada de bilirrubina não conjugada no cérebro pode causar disfunção neurológica a curto e a longo prazo (encefalopatia bilirrubínica)
    • o termo kernicterus é utilizado para designar as caraterísticas clínicas da encefalopatia aguda ou crónica da bilirrubina, bem como a coloração amarela no cérebro associada à primeira
      • o risco de kernicterus é maior em bebés com níveis de bilirrubina extremamente elevados. Sabe-se também que o kernicterus ocorre com níveis mais baixos de bilirrubina em bebés de termo que têm factores de risco e em bebés pré-termo
        
        
• Os médicos devem identificar os bebés como tendo maior probabilidade de desenvolver hiperbilirrubinemia significativa se tiverem algum dos seguintes factores
  • idade gestacional inferior a 38 semanas
  • um irmão anterior com iterícia neonatal que necessitou de fototerapia
  • intenção da mãe de amamentar exclusivamente
  • iterícia visível nas primeiras 24 horas de vida
    
    
• critérios de referenciação sugeridos para análise por um especialista (2)
  • iterícia nas primeiras 24 horas de vida
  • para permitir a fototerapia
  • se o bebé tiver iterícia e tiver dificuldade em alimentar-se ou estiver desidratado
  • bebés indispostos ou bebés com menos de 38 semanas de gestação que são menos capazes de tolerar níveis elevados de bilirrubina e que, por isso, necessitam de um encaminhamento mais rápido para os cuidados definitivos

Referência:

1. NICE. Icterícia em recém-nascidos com menos de 28 dias. Diretriz clínica CG98. Publicado em maio de 2010, última atualização em outubro de 2023
2. Wacogne I, Drinnan K. Ask the expert: common problems in new babies in primary care BMJ 2023; 382 :p1489 doi:10.1136/bmj.p1489