Trabalho de parto pré-termo

O trabalho de parto pré-termo é definido como aquele que ocorre antes das 37 semanas de gestação. Este é o ponto em que a obstetrícia e a pediatria neonatal se sobrepõem firmemente. Para um obstetra que se ocupa de uma mulher em trabalho de parto prematuro, é essencial envolver os pediatras. A cooperação entre as duas equipas deve estar bem estabelecida na altura do parto.

As informações importantes que podem influenciar o tratamento incluem

• circunstâncias que desencadearam o trabalho de parto
• a idade gestacional
• medicamentos pré-natais

O nascimento pré-termo, definido como o nascimento que ocorre antes das 37+0 semanas de gestação, é a maior causa de morbilidade e mortalidade no Reino Unido (1)

• várias patologias da gravidez estão associadas a um risco acrescido de parto pré-termo indicado ou espontâneo, algumas das quais são condições pré-existentes, por exemplo, hipertensão crónica, diabetes mellitus pré-gravídica, lúpus eritematoso sistémico e baixo peso ou obesidade materna
• um intervalo curto entre gestações e uma história familiar de parto pré-termo também podem ser indicadores de um maior risco de parto pré-termo espontâneo. No entanto, algumas outras patologias são dependentes da gravidez, como a pré-eclampsia ou a diabetes mellitus gestacional.

O parto pré-termo também pode ocorrer em gravidezes assintomáticas de baixo risco como sintoma ou resultado de muitos processos etiológicos diferentes, tais como infeção, hemorragia, distensão uterina excessiva, fraqueza cervical (1).

O nascimento pré-termo em si não é o acontecimento negativo que tem de ser evitado, mas está associado a várias complicações para o recém-nascido, incluindo um risco acrescido de síndrome de dificuldade respiratória, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade e mortalidade neonatal, com risco de incapacidade de desenvolvimento neurológico a longo prazo

• o risco de complicações e de mortalidade aumenta com a diminuição da idade gestacional à nascença
• Atualmente, existem cerca de 55.000 nascimentos pré-termo por ano em Inglaterra e no País de Gales, o que corresponde a uma incidência anual de cerca de 7,9%.2 O objetivo da DH Maternity Safety Ambition é reduzir a taxa nacional de nascimentos pré-termo para 6% (2)

Cerca de três quartos dos nascimentos pré-termo são espontâneos, na sequência do início de um trabalho de parto pré-termo ou de uma rutura prematura das membranas antes do parto (P-PROM), e não em resultado de um parto pré-termo "iatrogénico" com indicação médica (1)

• os mecanismos subjacentes ao nascimento pré-termo espontâneo podem ser multifactoriais, incluindo processos infecciosos ou inflamatórios, disfunção cervical, influências nutricionais, socioeconómicas e ambientais (3) Sabe-se também que estão associados vários factores de risco, incluindo: (1,4)
  • gravidez múltipla
  • antecedentes de parto pré-termo <34 semanas
  • história de perda a meio do trimestre (16 a 24 semanas)
  • história de P-PROM <34 semanas
  • anomalias uterinas
  • trauma cervical/procedimento cirúrgico cervical

Verificou-se que determinados achados clínicos ou marcadores biológicos estão associados a um risco mais elevado de parto pré-termo e são atualmente utilizados para testes selectivos de mulheres sintomáticas ou de determinados grupos de alto risco, nomeadamente a medição do comprimento do colo do útero

• no Reino Unido, as mulheres grávidas com antecedentes de parto pré-termo ou de perdas a meio do trimestre e com um comprimento cervical curto (<25 mm) a meio do trimestre podem receber progesterona vaginal profiláctica ou cerclagem cervical (stich). Da mesma forma, a cerclagem cervical pode ser considerada para mulheres com colo curto e história de P-PROM ou trauma cervical (1)
• A fibronectina fetal cervicovaginal (fFN) é outro marcador biológico das membranas placentárias/fetais que se encontra normalmente em baixa concentração (<50ng/ml) no meio da gravidez, aumentando apenas no termo
  • a concentração de fFN no fluido vaginal pode ser medida em mulheres sintomáticas que se apresentam em trabalho de parto pré-termo para indicar a probabilidade de nascimento e para triagem de admissão ou in utero transferência intra-uterina (1)
  • O desequilíbrio vaginal comum da vaginose bacteriana também tem sido associado ao risco de parto pré-termo e é normalmente tratado com antibióticos se as mulheres forem sintomáticas ou se for detectada a doença acidentalmente durante a gravidez. No entanto, o rastreio de rotina de mulheres assintomáticas sem factores de risco de parto pré-termo, através de qualquer teste, não é atualmente realizado no Reino Unido
    • a vaginose bacteriana é outro fator de risco associado ao parto pré-termo e aos resultados neonatais e maternos relacionados. É a infeção do trato genital inferior mais comum entre as mulheres em idade reprodutiva (estudos sugerem uma prevalência de até 1 em 4) (6)
    • O diagnóstico baseia-se no corrimento vaginal caraterístico, no teste de pH do corrimento vaginal (>4,5) e no esfregaço para coloração de Gram. A vaginose bacteriana é atualmente tratada com antibióticos se for detectada de forma sintomática durante a gravidez

Os bebés nascidos pré-termo (antes das 37 semanas de gestação) correm o risco de sofrer de síndrome de dificuldade respiratória (SDR) e necessitam de suporte respiratório devido à imaturidade dos pulmões (7)

• um ciclo de corticosteróides pré-natais, administrado a mulheres em risco de parto pré-termo, reduz o risco de morbilidade respiratória e melhora a sobrevivência dos seus bebés
• uma revisão sistemática concluiu que os benefícios a curto prazo para os bebés incluíam menos dificuldades respiratórias e menos problemas de saúde graves nas primeiras semanas após o nascimento com doses repetidas de corticosteróides pré-natais para mulheres ainda em risco de parto pré-termo >=7 dias após um curso inicial

Referência:

• 1. NICE Preterm Labour and Birth (Trabalho de parto e nascimento pré-termo). NICE guideline [NG25] [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellance; [atualizado em agosto de 2019]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng25/chapter/Recommendations
• 2. DH. Safer Maternity Care - The National Maternity Safety Strategy - Progress and Next Steps (Cuidados de maternidade mais seguros - Estratégia nacional de segurança da maternidade - Progressos e próximas etapas). Londres: Departamento de Saúde e Assistência Social, 2017. Disponível em: https://www.gov.uk/government/publications/safer-maternity-care-progress-and-next-steps.
• 3. Honest H, Forbes C, Durée K, et al. Screening to prevent spontaneous preterm birth: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess. 2009;13(43):1-627.
• 4. Story L, Simpson NA, David AL, et al. Reducing the impact of preterm birth: Preterm birth commissioning in the United Kingdom. Revista europeia de obstetrícia e ginecologia e biologia reprodutiva: X. 2019.
• 5. Dos Santos F, Daru J, Rogozinska E, et al. Precisão da fibronectina fetal para avaliar o risco de parto pré-termo em mulheres grávidas assintomáticas: uma revisão sistemática e meta-análise. Ata Obstet Gynecol Scand.2018;97(6):657-67.
• 6. NICE. Cuidados pré-natais para gravidezes sem complicações. Diretrizes clínicas [CG62] [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellance; [atualizado em fevereiro de 2019]. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/cg62/chapter/1-Guidance.
• 7. Walters A, McKinlay C, Middleton P, Harding JE, Crowther CA. Repetir doses de corticosteróides pré-natais para mulheres em risco de parto prematuro para melhorar os resultados de saúde neonatal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub5