Insónia nas crianças

Os problemas comportamentais do sono são os problemas de sono mais comuns na infância na população em geral (1)

• entre 15% e 30% das crianças de 2 a 5 anos têm dificuldades regulares em adormecer (i.e, problemas na hora de dormir) ou em dormir durante a noite (i.e, despertares noturnos)
• estes problemas ocorrem em 11% a 15% das crianças em idade escolar (6-12 anos)
• as crianças com doenças que envolvem problemas de comportamento e dificuldade de autorregulação, nomeadamente a perturbação de défice de atenção e hiperatividade (PHDA) e a perturbação do espetro autista (PEA), apresentam problemas comportamentais do sono com mais frequência do que as crianças da população em geral, em particular sonolência diurna (PHDA) e menor duração total do sono, reflectindo dificuldade em adormecer, despertar noturno e acordar de manhã cedo (PEA)

Outras possíveis causas de perturbações do sono na infância incluem

• depressão
• pesadelos
  • a criança acorda aterrorizada; lembra-se do sonho
  • idade 8-10 anos
• terrores noturnos
  • a criança acorda meio aterrorizada; continua a sonhar; não se lembra do sonho quando acorda de manhã
• andar a dormir
  • condição muito rara
  • ocorre geralmente entre os 11-14 anos de idade
  • a criança acorda meio acordada e calma; ao acordar na manhã seguinte, não se lembra do que aconteceu
• doença infantil

Quantidade de sono recomendada para uma criança:

• American Academy of Sleep Medicine Consensus Recommendations for Amount of Sleep for Paediatric Populations (2)
  • Os bebés* com idades entre os 4 e os 12 meses devem dormir 12-16 horas por 24 horas (incluindo sestas) regularmente para promover uma saúde óptima
  • As crianças de 1 a 2 anos de idade devem dormir regularmente 11 a 14 horas por 24 horas (incluindo sestas) para promover uma saúde óptima
  • As crianças com idades entre os 3 e os 5 anos devem dormir 10-13 horas por cada 24 horas (incluindo sestas) numa base regular para promover uma saúde óptima
• * As recomendações para bebés com menos de 4 meses não estão incluídas devido à ampla gama de variações normais na duração e padrões de sono e à insuficiente evidência de associações com resultados de saúde

Definição de insónia infantil:

• A Classificação Internacional das Perturbações do Sono (ICSD), terceira edição, descreve as caraterísticas clínicas associadas à insónia infantil na categoria de diagnóstico de perturbação crónica da insónia, definida como ocorrendo pelo menos 3 vezes por semana e presente há pelo menos 3 meses (3)

As causas da interrupção do sono incluem:

• as crianças resistem a ir para a cama por uma série de razões:
  • porque querem fazer outras actividades preferidas, porque não se sentem cansadas, porque têm medos noturnos que as assustam de ir dormir sozinhas, etc.
  • A resistência à hora de deitar implica um comportamento ativo de oposição por parte da criança e, por sua vez, pode levar a uma diminuição da duração do sono.
• Despertares noturnos os problemas surgem quando as crianças acordam durante a noite e não voltam a adormecer de forma rápida e autónoma
  • muitas crianças pequenas passam por períodos transitórios de despertar durante a noite, mas rapidamente voltam a dormir sozinhas, sem intervenção dos pais
  • quando as crianças acordam frequentemente e/ou durante um longo período de tempo e necessitam da assistência dos pais (por exemplo, presença dos pais, actividades calmantes) para voltarem a dormir, o despertar noturno torna-se problemático

Princípios de gestão da insónia infantil:

Idade 0-6 anos (4)

Os métodos comportamentais são os únicos tratamentos empiricamente validados para a insónia comportamental em crianças pequenas com desenvolvimento neurotípico.

• Os tratamentos farmacológicos nunca demonstraram eficácia a longo prazo no tratamento da insónia comportamental em crianças com desenvolvimento neurotípico dos 0 aos 6 anos.
• Os tratamentos alternativos, como a medicina alternativa, a fitoterapia ou mesmo a utilização de melatonina, não foram estudados em ensaios clínicos aleatórios para o tratamento da insónia comportamental em crianças com desenvolvimento neurotípico dos 0 aos 6 anos.

6+

Quando a insónia do início do sono está presente em crianças saudáveis, o tratamento deve seguir uma abordagem faseada. As indicações práticas de higiene do sono e uma rotina adaptada à hora de deitar, seguidas de terapias comportamentais, devem ser o primeiro passo.

Quando estas medidas não são eficazes, uma dose baixa de melatonina, administrada 30-60 minutos antes de deitar, pode ser útil (5). A administração de melatonina pode ser utilizada para antecipar o início do sono para valores normais em crianças com PHDA que não estejam a tomar medicação estimulante. O uso da melatonina deve ser monitorizado por pediatras para avaliar a eficácia e a presença de efeitos adversos.

Notas sobre a utilização a curto prazo de anti-histamínicos sedativos na insónia infantil (5)

• os efeitos secundários sedativos dos anti-histamínicos podem acelerar os programas comportamentais durante períodos curtos, mas parecem não funcionar sem intervenções comportamentais
• num ensaio em dupla ocultação, controlado por placebo, em bebés com idades compreendidas entre os 6 e os 27 meses, com a utilização de tartarato de trimeprazina
  • os autores concluíram que não é recomendado como tratamento farmacológico para perturbações do sono em bebés, exceto como adjuvante de um programa de terapia comportamental (6)
• clinicamente, a utilização a curto prazo de um bloqueador H1 para insónias transitórias ou extremas é frequentemente utilizada: no entanto, a tolerância pode desenvolver-se rapidamente e algumas crianças podem experimentar um excesso de excitação dramático e paradoxal

Referência:

1. Turnbull K et a. Behavioral Sleep Problems and their Potential Impact on Developing Executive Function in Children. Sleep. 2013 Jul 1; 36(7): 1077-1084.
2. Paruthi S, Brooks LJ, D'Ambrosio C, et al. Declaração de consenso da Academia Americana de Medicina do Sono sobre a quantidade recomendada de sono para crianças saudáveis: metodologia e discussão. J Clin Sleep Med. 2016;12(11):1549-1561.
3. Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono. 3ª ed. Westchester, IL: Academia Americana de Medicina do Sono; 2014.
4. Lecuelle F et al. Revisões de Medicina do Sono Volume 74. abril de 2024, 101909
5. Bruni O et al. Jornal Europeu de Pediatria. Orientações de peritos europeus sobre a gestão da insónia do início do sono e a utilização de melatonina em crianças com desenvolvimento típico. Volume 183, páginas 2955-2964, (abril de 2024)
6. France KG, Blampied NM and Wilkinson P. A multiple-baseline, double-blind evaluation of the effects of trimeprazine tartrate on infant sleep disturbance. Exp Clin Psychopharmacol 1999; 7: 502-513.