Avaliação do risco de suicídio/parasuicídio

Avaliação do risco de suicídio

A avaliação do risco de suicídio implica um encontro clínico em que o doente é questionado sobre eventuais pensamentos ou planos suicidas.

• esta avaliação é geralmente efectuada nos serviços de urgência e nos serviços especializados de saúde mental, mas muitas vezes ocorre nos cuidados primários
  • cerca de 30% dos adultos americanos que cometeram suicídio visitaram o seu prestador de cuidados primários no mês anterior ao suicídio
    
    
• consiste normalmente na recolha de informações sobre
  • comportamento suicida anterior
  • pensamentos e planos suicidas actuais
  • desespero, factores de stress
  • presença de sintomas de perturbações mentais
  • temas de impulsividade e autocontrolo
  • acesso imediato a métodos altamente letais (como armas de fogo)
  • factores de proteção

As evidências mostram que perguntar ao paciente sobre pensamentos suicidas não aumenta a ideação ou as tentativas de suicídio.

• uma revisão não sistémica de 13 estudos (publicados entre 2001 e 2013) não encontrou provas de um aumento da ideação suicida nos doentes a quem se perguntou sobre o suicídio

Foram desenvolvidas várias ferramentas ou escalas de avaliação de risco para prever o suicídio.

• As escalas mais utilizadas incluem a escala de desesperança de Beck (BHS), o inventário de depressão de Beck (BDI), a escala de Beck para ideação suicida (BSS), a escala de intenção de suicídio (SIS) e a escala SAD PERSONS.
• escalas de risco de suicídio mais recentes, como a escala de avaliação da gravidade do suicídio de Columbia (C-SSRS), a escala de desencadeamento do suicídio (STS) e a escala de probabilidade de suicídio (SPS)

Notas:

• A OMS recomenda que os prestadores de cuidados de saúde não especializados perguntem a indivíduos com mais de 10 anos de idade que sofram de perturbações mentais e de outros factores de risco sobre pensamentos ou planos de auto-mutilação no último mês ou actos de auto-mutilação no último ano na avaliação inicial e periodicamente, conforme necessário (3).
• As diretrizes NICE não recomendam ferramentas de avaliação de risco para determinar a disposição e o tratamento do doente

Avaliação clínica de doentes com ideação suicida

Os médicos devem estabelecer uma relação e criar uma relação de confiança com o doente

• observar o doente para detetar caraterísticas verbais e não verbais que sugiram perturbação mental ou problema psicológico
  • por exemplo, sinais não verbais de depressão - expressão facial, contacto visual, sinais de agitação ou abrandamento excessivo da fala e dos movimentos, humor, tom e volume do discurso
  • quaisquer indícios de doença mental devem levar a uma avaliação dos sintomas de depressão, de outras perturbações mentais, incluindo delírios e alucinações, e do abuso de álcool ou de drogas.
• devem ser utilizadas perguntas abertas para identificar a ideação suicida, por exemplo - "alguma vez tem vontade de desistir?", "os seus sintomas/coisas tornam-se demasiado difíceis de suportar?", "alguma vez se sente sem esperança em relação à sua situação?
  • se a resposta for "sim" ou se existirem outros indícios que levem a suspeitar de um possível risco de suicídio, por exemplo - auto-mutilação, depressão, qualquer outra doença mental ou comportamento imprevisível
    • podem ser utilizadas perguntas mais fechadas para identificar a presença, a intensidade e a persistência de ideias suicidas, por exemplo - "pensa alguma vez em adormecer e não acordar?" ou "está atualmente a pensar ou pensou recentemente na morte ou em fazer mal a si próprio?" (2,4,5)

Qualquer admissão de ideias suicidas deve conduzir a um questionamento direto sobre os planos suicidas. As perguntas que podem ser utilizadas incluem

• já pensou em como se iria magoar a si próprio? Qual é o seu plano?
• com que frequência ocorreram esses pensamentos (incluindo a frequência, a qualidade obsessiva, a capacidade de controlo)?
• Qual é a probabilidade de agir de acordo com esses pensamentos no futuro?
• O que imagina que aconteceria se realmente se matasse (por exemplo, fuga, reencontro com a pessoa amada, renascimento, reacções dos outros)? (2,4,5)

Pense em perguntar sobre outros factores de risco:

• já tentou suicidar-se no passado, ou algum membro da família?
• está atualmente a consumir álcool ou drogas (ilícitas ou prescritas)?
• houve alguma alteração no seu emprego, vida social ou família?
• tem amigos ou familiares que lhe são próximos? Já lhes falou sobre estes pensamentos?
• tem tendência para ser impulsivo nas suas decisões ou comportamentos? (2)

Para os indivíduos que tentaram suicidar-se ou que se envolveram em acções autodestrutivas, as perguntas paralelas às anteriores podem abordar a(s) tentativa(s) anterior(es). Outras perguntas podem ser feitas em termos gerais ou podem referir-se ao método específico utilizado e podem incluir

• pode descrever o que aconteceu (por exemplo, circunstâncias, factores precipitantes, visão do futuro, consumo de álcool ou outras substâncias, método, intenção, gravidade da lesão)?
• o que pensava que ia acontecer (por exemplo, adormecer, ferir-se ou morrer, obter uma reação de uma determinada pessoa)?
• recebeu tratamento posterior (por exemplo, médico versus psiquiátrico, serviço de urgência versus internamento versus ambulatório)? (4)

Considere avaliar o potencial do doente para causar danos a outras pessoas para além de si próprio:

• Há outras pessoas que pensa que podem ser responsáveis pelo que está a sentir (por exemplo, ideias persecutórias, experiências de passividade)? Está a pensar em fazer-lhes mal?
• há outras pessoas que gostaria que morressem consigo?
• Há outras pessoas que acha que não conseguiriam continuar a viver sem si?(4)

Referência:

1. Bolton JM, Gunnell D, Turecki G.Suicide risk assessment and intervention in people with mental illness. BMJ. 2015;351:h4978
2. Norris D, Clark MS. Avaliação e tratamento do paciente suicida. Am Fam Physician. 2012;85(6):602-5.
3. Organização Mundial da Saúde (OMS) 2012. Avaliação da auto-mutilação/suicídio em pessoas com perturbações mentais, neurológicas e de consumo de substâncias prioritárias
4. NICE. Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. Diretriz NICE NG225. Publicado em setembro de 2022
5. Morriss R, Kapur N, Byng R. Avaliando o risco de suicídio ou auto-mutilação em adultos. BMJ. 2013;347:f4572