Warfarina no enfarte do miocárdio

• foi efectuada uma meta-análise de ensaios aleatórios, publicados entre 1960 e julho de 1999, que incluíram doentes com doença coronária estabelecida e que utilizaram anticoagulantes orais (AO) durante >= 3m meses (1)
  
  
• este estudo (1) concluiu que:
  • em doentes com doença arterial coronária, os ACO de alta intensidade (INR > 2,8) reduzem a mortalidade total, os acidentes vasculares cerebrais e os enfartes do miocárdio fatais e não fatais; no entanto, os doentes tratados com ACO de alta intensidade tiveram um aumento dos episódios de hemorragia grave
  • o tratamento com ACO de intensidade moderada (INR 2 a 3) reduziu o enfarte do miocárdio fatal e não fatal e o AVC; no entanto, houve um aumento associado na incidência de hemorragias graves
  • os ACO de intensidade alta ou moderada não reduzem os pontos finais mais do que a aspirina, mas aumentam as hemorragias
  • aspirina mais ACOs de baixa densidade (INR <2) não difere em efeito da terapia com aspirina isolada

Foi efectuada uma nova revisão sistemática e meta-análise (2,3):

• a revisão incluiu dez ensaios clínicos aleatorizados (n=4.180) com pelo menos três meses de seguimento que compararam aspirina mais varfarina com varfarina isolada, com a mesma intensidade de anticoagulação em cada um dos braços de tratamento (ou seja, a varfarina foi administrada para atingir o mesmo rácio normalizado internacional alvo ou foi administrada na mesma dose fixa em cada grupo)
  • cinco dos estudos (n=990) foram efectuados em doentes com válvulas cardíacas mecânicas, dois em doentes com fibrilhação auricular (n=495), dois em doentes com doença arterial coronária (n=150) e um foi um estudo de prevenção primária em doentes com elevado risco de doença cardiovascular (CV) (n=2.545)
• a aspirina foi utilizada na dose de 75 a 300mg diários em oito dos estudos, sendo que nos outros estudos (ambos em doentes com válvulas cardíacas mecânicas) foram utilizados 500mg e 1000mg diários
• resultados:
  • uma redução significativa do risco de tromboembolismo arterial (definido como enfarte do miocárdio, angina instável com necessidade de hospitalização, acidente vascular cerebral, ataque isquémico transitório ou embolia sistémica) para a terapêutica combinada em comparação com a varfarina isolada (6,3% vs. 8,8%; OR 0,66, IC 95% 0,52 a 0,84; NNT=40), mas não para a mortalidade por todas as causas (ambas 6,7%; OR 0,98, IC 95% 0,77 a 1,25)
  • uma maior incidência de sangramento maior com varfarina mais aspirina em comparação com varfarina isolada (3,8% vs. 2,8%; OR 1,43, IC95% 1,00 a 2,02, P=0,05)
• a análise secundária apenas identificou uma vantagem significativa da terapêutica combinada na redução do tromboembolismo arterial no subgrupo de doentes com válvulas cardíacas mecânicas. (OR 0,27, IC95% 0,15 a 0,49)

Um estudo mais recente investigou a adição de aspirina à anticoagulação em pacientes com alto risco aterotrombótico (4):

• Os doentes eram elegíveis se tivessem pelo menos 18 anos de idade, tivessem síndrome coronária crónica documentada com implantação prévia de stent coronário há mais de 6 meses, apresentassem caraterísticas de elevado risco aterotrombótico residual e estivessem a receber um anticoagulante oral (anticoagulante oral direto ou antagonista da vitamina K) por qualquer motivo
• neste ensaio clínico randomizado (n=872), a adição de aspirina à anticoagulação em doentes com elevado risco aterotrombótico foi associada a um maior risco de morte CV, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, embolia sistémica, revascularização coronária ou isquémia aguda dos membros (16,9% v 12,1% placebo; HR 1,53; IC 95% 1,07 a 2,18; P=0,02)

Referência:

1. Anand SS, Yusuf S (1999). Terapia anticoagulante oral em pacientes com doença arterial coronariana: uma meta-análise. JAMA, 282, 2058-67.
2. Dentali F et al. Terapia combinada de aspirina e anticoagulante oral comparada com terapia anticoagulante oral isolada em pacientes com risco de doença cardiovascular. Arch Intern Med 2007;167:117-24.
3. MeReC Extra 2007.When should aspirin be added to warfarin?
4. Lemesle G et al para os Investigadores do Ensaio AQUATIC. Aspirina em pacientes com síndrome coronária crónica que recebem anticoagulação oral. NEJM 30 de agosto de 2025.