Risco de hemorragia com a combinação de aspirina e varfarina

• este estudo dinamarquês de caso-controlo baseado na população avaliou o risco de hemorragia gastrointestinal (GI) superior grave com agentes antitrombóticos, isoladamente e em combinação, e analisou as tendências na utilização de medicamentos antitrombóticos
  • foram revistos os resumos de alta de pacientes que foram admitidos no hospital entre janeiro de 2000 e dezembro de 2004 com um diagnóstico principal de úlcera péptica ou gastrite
    • os casos foram incluídos no estudo se tivessem hemorragia significativa (melaena, hemoglobina subnormal, transfusão) e uma potencial fonte de hemorragia no estômago ou duodeno identificada em endoscopia ou cirurgia
    • os investigadores não tinham conhecimento da exposição dos indivíduos a agentes antitrombóticos
    • 1443 casos identificados foram comparados em termos de idade e sexo com 57.720 controlos que não tinham sido admitidos por hemorragia gastrointestinal
    • a principal medida de resultado foi a exposição a doses baixas de aspirina, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina) e tratamento antitrombótico combinado. Foram efectuados ajustamentos para potenciais factores de confusão, incluindo a utilização atual de medicamentos (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides [AINEs], inibidores selectivos da recaptação da serotonina [ISRSs], medicamentos anti-úlcera) e diagnósticos anteriores (por exemplo, úlcera péptica, hemorragia digestiva alta, diabetes, doença cardíaca isquémica)
  • resultados
    • os rácios de probabilidade ajustados que associam o consumo de medicamentos à hemorragia gastrointestinal superior foram
      • 1,8 (intervalo de confiança de 95% 1,5 a 2,1) para aspirina de baixa dose
      • 1,1 (0,6 a 2,1) para o clopidogrel
      • 1,9 (1,3 a 2,8) para o dipiridamol
      • 1,8 (1,3 a 2,4) para os antagonistas da vitamina K
      • os valores correspondentes para a utilização combinada foram
        • 7,4 (3,5 a 15) para o clopidogrel e a aspirina
        • 5,3 (2,9 a 9,5) para os antagonistas da vitamina K e a aspirina,
        • 2,3 (1,7 a 3,3) para o dipiridamol e a aspirina
        • o número de anos de tratamento necessários para produzir um caso de excesso variou entre 124 para a combinação clopidogrel-aspirina e 8800 para o clopidogrel isolado

Conclusões:

• as combinações de aspirina mais clopidogrel e aspirina mais varfarina estão associadas a taxas particularmente elevadas de hemorragia gastrointestinal superior grave
• estas combinações devem ser utilizadas com cuidado, uma vez que o risco de hemorragia grave pode ser superior a quaisquer benefícios (por exemplo, reduções nos eventos cardiovasculares)
• este estudo de caso-controlo (1) sugere que as combinações de aspirina mais clopidogrel e aspirina mais varfarina só devem ser utilizadas com precaução em situações em que tenha sido estabelecido que os benefícios superam o risco acrescido de hemorragia, e apenas durante um período de tempo limitado. O risco de hemorragia com aspirina mais dipiridamol parece ser menor.

Observações:

• a principal limitação deste estudo é a sua conceção
  • os estudos retrospectivos de caso-controlo não podem demonstrar a causalidade. Neste estudo, os fármacos antitrombóticos estão associados a hemorragias GI superiores graves, mas isso não significa que sejam definitivamente a causa dessas hemorragias.
  • a má distribuição dos sujeitos quando os investigadores estão a considerar quais os casos a incluir é uma fonte potencial de enviesamento
  • outra grande limitação do estudo é o facto de haver apenas um pequeno número de pessoas em muitos dos subgrupos
  • não existiam dados disponíveis para todos os potenciais factores de confusão (por exemplo, tabagismo, consumo elevado de álcool, utilização de AINEs sem receita médica)
  • pode também ter havido um viés de seleção, uma vez que os doentes que estavam a tomar terapêutica antitrombótica podem ter tido maior probabilidade de serem admitidos quando tinham sintomas de hemorragia gastrointestinal do que os que não estavam

Referência:

1. Hallas J et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ. 2006 Oct 7;333(7571):726