Ein Vitamin-B12-Mangel verursacht ausgeprägte dyserythropoetische Anomalien im Knochenmark - das Markenzeichen der megaloblastischen Anämie, die durch große, abnorm kernhaltige rote Blutkörperchen sowie niedrige Zahlen weißer und roter Blutkörperchen, Blutplättchen oder eine Kombination davon gekennzeichnet ist (1).
Die perniziöse Anämie ist weltweit die häufigste Ursache für einen klinisch offensichtlichen Vitamin-B12-Mangel; weitere Risikofaktoren für einen Vitamin-B12-Mangel sind atrophische Gastritis, vegane Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen und Menschen, die eine Magen-Darm-Operation hinter sich haben (1) .
Vitamin B12 ist in Lebensmitteln tierischen Ursprungs wie Milch, Käse, Joghurt und Eiern enthalten.
- Der empfohlene Tagesbedarf an Vitamin B12 ist gering (1-2 µg/Tag) im Vergleich zu den gesamten Körperspeichern (2000-5000 µg), von denen ein Großteil in der Leber gespeichert wird. Dies erklärt, warum es lange dauert, meist Jahre, bis sich ein Vitamin-B12-Mangel entwickelt (2).
- Das mit der Nahrung aufgenommene Vitamin B12 wird im sauren Magenmilieu durch Pepsin aus dem Nahrungsprotein gelöst und bindet sich im Speichel an Haptocorrin, ein Cobalamin-bindendes Protein. Im Zwölffingerdarm wird Haptocorrin durch Pankreasenzyme abgebaut, das Vitamin B12 wird freigesetzt und verbindet sich mit dem Intrinsic Factor (IF), der von den Parietalzellen des Magens ausgeschieden wird (1,2).
- Der IF-B12-Komplex wird durch den Dünndarm transportiert und bindet an Rezeptoren im terminalen Ileum, wo er aktiv resorbiert wird.
- Ein kleiner Teil (1-2 %) der täglichen Aufnahme wird passiv über die gesamte Absorptionsfläche des Darmtrakts absorbiert.
Der Grenzwert variiert je nach Methode und Labor. Die folgenden Beobachtungen werden angeboten (2,3):
- Serum B12 180-1000 pg/ml (3)
- die angegebenen Referenzbereiche gelten für Erwachsene
- Referenzbereiche für Säuglinge und Kinder sind altersabhängig
- Die Ergebnisse sollten zusammen mit den klinischen Merkmalen und anderen Laborergebnissen interpretiert werden.
- B12-Spiegel können bei schwangeren Frauen aufgrund des erhöhten Plasmavolumens fälschlicherweise niedrig sein und nicht auf einen tatsächlichen Mangel zurückzuführen sein (2)
- wenn die Mutter eine ansonsten ungeklärte Anämie hat (oder andere klinische Anzeichen eines B12-Mangels aufweist), sollte ein Behandlungsversuch mit einer B12-Substitution, wie unten vorgeschlagen, in Betracht gezogen werden (gemäß den lokalen Standardempfehlungen für nicht schwangere Personen mit niedrigen B12-Serumwerten)
- Bei einem eindeutigen Mangel sind die B12-Werte fast immer <150 pg/ml und normalerweise <100 pg/ml (2,3)
- Die perniziöse Anämie ist die Ursache für die Mehrzahl der schweren Mangelzustände bei Erwachsenen
- etwa 50 % der Patienten mit perniziöser Anämie haben Antikörper gegen den Intrinsic-Faktor, während dieser Antikörper bei normalen Kontrollpersonen nur selten zu finden ist
- Parietalzellen-Antikörper sind bei 90 % der Patienten vorhanden, werden aber auch bei 1-2 % der normalen Kontrollpersonen festgestellt.
- Patienten mit B12-Werten im Grenzbereich (150-180 pg/ml) können entweder einen frühen B12-Mangel haben oder gesund und "niedrig normal" sein.
- neurologische Erkrankungen oder Glossitis können ohne Anämie oder Makrozytose auftreten und können irreversibel sein (3)
- Die Interpretation von frühen megaloblastischen Veränderungen im Knochenmark ist schwierig und kann nicht zuverlässig von einer Myelodysplasie unterschieden werden (3).
Orale Vitamin-B12-Supplementierung im Vergleich zur intramuskulären Supplementierung bei Patienten mit Vitamin-B12-Mangel (4)
- Zur Normalisierung des Serum-Vitamin-B12-Spiegels sind die orale und die intramuskuläre Vitamin-B12-Supplementierung nach ein bis vier Monaten gleichwertig
- zur Erhöhung des Vitamin-B12-Spiegels ist eine orale Supplementierung mit 2.000 mcg pro Tag wirksamer als eine intramuskuläre Supplementierung mit 1.000 mcg pro Tag; allerdings sind 1.000 mcg pro Tag oral gleichwertig mit 1.000 mcg pro Tag intramuskulär
Angehörige der Gesundheitsberufe, die Patienten mit bekannter Kobaltallergie Vitamin-B12-Präparate verschreiben, sollten den Patienten raten, auf Anzeichen und Symptome einer Kobalt-Empfindlichkeit zu achten und sie gegebenenfalls zu behandeln (5):
- In der Literatur gibt es Hinweise auf Kobalt-Empfindlichkeitsreaktionen, die nach der Verabreichung von Vitamin B12 auftreten
- eine Kobalt-Empfindlichkeit kann sich mit Hautsymptomen wie chronischer oder subakuter allergischer Kontaktdermatitis äußern
- eine Kobaltallergie kann auch einen erythema-multiforme-ähnlichen Hautausschlag auslösen
- Die Einnahme von Vitamin B12 ist bei Patienten mit einer Kobaltallergie, die sich nur als Hautsymptome äußert, nicht kontraindiziert.
- Es ist jedoch zu beachten, dass bei Patienten mit bekannter Kobaltallergie, bei denen bereits eine schwere allergische Reaktion festgestellt wurde, vor Beginn der Behandlung eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden sollte.
- Hydroxocobalamin-Produkte, die für die Behandlung bekannter oder vermuteter Zyanidvergiftungen indiziert sind, sind von diesen Vorsichtsmaßnahmen ausgenommen, da es sich um einen medizinischen Notfall handelt, bei dem der potenziell lebensrettende Nutzen der Behandlung das Risiko einer allergischen Reaktion überwiegen würde
Hinweise für Angehörige der Gesundheitsberufe (5):
- Kobalt-Empfindlichkeitsreaktionen äußern sich in der Regel durch Hautsymptome einer chronischen oder subakuten allergischen Kontaktdermatitis. In seltenen Fällen kann eine Kobaltallergie eine erythema multiforme-ähnliche Reaktion auslösen. Die Symptome können sofort oder mit einer Verzögerung von bis zu 72 Stunden nach der Verabreichung auftreten.
- Schätzungen zufolge sind 1 bis 3 % der Bevölkerung von einer Kobaltallergie betroffen.
- beim Auftreten von kobaltallergieähnlichen Reaktionen den individuellen Nutzen und die Risiken einer Fortsetzung der Behandlung abwägen und die Patienten gegebenenfalls über einen angemessenen Umgang mit den Symptomen beraten
- Meldung vermuteter unerwünschter Arzneimittelwirkungen an das Gelbe-Karte-System
Anmerkungen (6):
- zwischen den verschiedenen handelsüblichen Serum-B12-Tests bestehen erhebliche Schwankungen
- die Serum-B12-Konzentration kann von Tag zu Tag schwanken; so kann beispielsweise eine Konzentration von 150 pmol/L an einem Tag 120 pmol/L an einem anderen Tag betragen
- neurologische Symptome, die auf einen B12-Mangel zurückzuführen sind, können mehrere Monate oder sogar Jahre brauchen, um vollständig zu verschwinden
- bei Patienten, die bereits eine Form der oralen B12-Supplementierung einnehmen, kann der Nachweis eines B12-Mangels schwierig sein, selbst wenn die Symptome typisch sind (einschließlich der neuropathieähnlichen Parästhesien und Taubheitsgefühle), da die Serum-B12-Konzentrationen gerade noch innerhalb oder manchmal sogar oberhalb des "normalen" Bereichs liegen können
Referenz: