Direktes orales Antikoagulans (DOAC)

Vier direkte orale Antikoagulanzien (DOACs), Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban, wurden als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) entwickelt - zur Vorbeugung und Behandlung von venösen Thromboembolien (VTE), zur Schlaganfallprävention bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern

• Für diese Medikamente wurden verschiedene Bezeichnungen verwendet, darunter neue/neuartige orale Antikoagulanzien oder orale Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien
  • Die Internationale Gesellschaft für Thrombose und Hämostase empfiehlt die Verwendung des Begriffs "DOAC" (1)
  • DOACs hemmen direkt spezifische Proteine innerhalb der Gerinnungskaskade; im Gegensatz dazu hemmen VKAs die Synthese von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren
    
    
    • Dabigatran, ein direkter Thrombin-Inhibitor, und Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban, die Faktor-Xa-Inhibitoren, haben eine besser vorhersehbare, weniger labile gerinnungshemmende Wirkung als VKAs
      • sich bei der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern als mindestens ebenso sicher und wirksam wie Warfarin erwiesen haben
      • zugelassen zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern, zur Behandlung von VTE und zur Thromboseprophylaxe nach größeren orthopädischen Eingriffen
      • Rivaroxaban wurde in Europa auch für die Prävention atherothrombotischer Ereignisse nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) zugelassen.

Klinische Studien haben gezeigt, dass DOACs bei der Behandlung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin nicht unterlegen sind, und es gibt Belege für ihren langfristigen Einsatz zum Schutz vor wiederkehrenden tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien. Es gibt keine klinischen Studien, in denen die DOACs miteinander verglichen wurden, so dass es keinen Beweis dafür gibt, dass ein DOAC einem anderen in Bezug auf Wirksamkeit oder Nebenwirkungen überlegen ist (2)

Ein Wechsel zwischen den Antikoagulanzien wäre in bestimmten Situationen erforderlich, z. B. (2):

• Unverträglichkeit von Vitamin-K-Antagonisten oder einem der DOACs,
• Schlechte INR-Kontrolle oder Zeit im therapeutischen Bereich mit Vitamin-K-Antagonisten,
• Wahl des Patienten

Ausführliche Hinweise zum Wechsel zwischen parenteralen Antikoagulanzien oder Warfarin und DOACs finden sich in der Zusammenfassung der Produktmerkmale (SPC) des DOACs, der eingeführt wird (2).

Es gibt Szenarien, in denen bestimmte DOACs bevorzugt werden sollten (2)

• Apixaban (Eliquis) oder niedrig dosiertes Rivaroxaban (Xarelto), wenn Bedenken hinsichtlich des Blutungsrisikos einer Person bestehen
• hoch dosiertes Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatranetexilat (Pradaxa) oder Edoxaban (Lixiana), wenn der Patient eine ausgedehnte Thrombose erlitten hat

In den meisten Fällen ist jedoch jedes der DOACs eine geeignete Option. Wenn eine Beratung darüber erforderlich ist, welche DOACs für einen einzelnen Patienten in Frage kommen, wenden Sie sich bitte an einen beratenden Hämatologen zur Überprüfung (2).

DOACs haben einen schnellen Wirkungseintritt und eine kurze Halbwertszeit und erreichen besser vorhersehbare Blutkonzentrationen als Vitamin-K-Antagonisten (wie Warfarin), was standardisierte feste Dosierungsschemata ermöglicht und eine Laborüberwachung überflüssig macht (3)

• Diese Faktoren sowie das geringere Risiko schwerer Blutungen, einschließlich intrakranieller Blutungen, bieten DOACs gegenüber Warfarin erhebliche Vorteile für
  Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern

Obwohl DOACs ein sichereres Blutungsprofil als Warfarin aufweisen, kommt es dennoch bei etwa 3-4 % der Patienten, die DOACs einnehmen, jedes Jahr zu schweren Blutungen (3)

• Trotz einer geringeren Inzidenz als bei Warfarin sind intrakranielle Blutungen im Zusammenhang mit der Einnahme von DOACs nach wie vor ein Problem
• Intrakranielle Blutungen sind für bis zu 45 % aller blutungsbedingten Todesfälle bei DOAC-behandelten Patienten verantwortlich und bergen ein vierfach erhöhtes Sterberisiko im Vergleich zu schweren extrakraniellen Blutungen

DOACs sind bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen aufgrund eines erhöhten Thromboserisikos kontraindiziert (3,4)

Bei Beginn oder Umstellung auf ein DOAC ist es wichtig, bestimmte Faktoren zu berücksichtigen, z. B. (2):

• Körpergewicht (in den ersten klinischen Studien wurden nur Patienten mit einem Gewicht zwischen 50 kg und 120 kg berücksichtigt, aber es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass diese Medikamente bis zu einem Gewicht von 150 kg sicher eingesetzt werden können)
• Nierenfunktion
• Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

In bestimmten Fällen (z. B. bei hohem Blutungsrisiko oder auf Wunsch des Patienten) kann die Reversibilität ein wichtiger Aspekt sein. Es ist ein Umkehrmittel verfügbar für:

• Warfarin,
• Dabigatranetexilat

Andexanet alfa wird als Option für die Umkehrung der Antikoagulation von Apixaban oder Rivaroxaban bei Erwachsenen mit lebensbedrohlichen oder unkontrollierten Blutungen nur dann empfohlen, wenn (5):

• die Blutung im Gastrointestinaltrakt auftrittund
• das Unternehmen Andexanet alfa gemäß der Handelsvereinbarung bereitstellt.

Es gibt noch kein spezifisches Mittel zur Umkehrung der Blutungsneigung (und obwohl es Strategien zur Behandlung von Patienten mit diesen Mitteln im Zusammenhang mit schweren Blutungen gibt, sind sie nicht vollständig wirksam):

• Edoxaban

Referenz:

• Barnes GD, Ageno W, Ansell J, Kaatz S. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communications from the SSC of the ISTH: reply. J Thromb Haemost. 2015;13((11)):2132-3.
• Notts APC (Juli 2018). Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) zur Behandlung einer TVT oder PE oder zur Prävention einer rezidivierenden TVT oder PE (bei Erwachsenen).
• Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
• MRHA. National Patient Safety Alert - NHS England & NHS Improvement (14. Juli 2021)
• NICE (Mai 2021). Andexanet alfa zur Umkehrung der Antikoagulation von Apixaban oder Rivaroxaban