Management des STEMI

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STEMI - frühzeitige Behandlung

Bewertung

• Sofortige Beurteilung der Eignung (unabhängig von Alter, ethnischer Zugehörigkeit oder Geschlecht) für eine koronare Reperfusionstherapie (entweder primäre perkutane Koronarintervention [PCI] oder Fibrinolyse) bei Personen mit akutem ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI)
• den Bewusstseinszustand nach einem Herzstillstand, der durch einen vermuteten akuten STEMI verursacht wurde, nicht zur Entscheidung heranzuziehen, ob eine Person für eine Koronarangiographie (mit anschließender primärer PCI, falls angezeigt) in Frage kommt
• so schnell wie möglich eine koronare Reperfusionstherapie (entweder primäre PCI oder Fibrinolyse) für geeignete Personen mit akutem STEMI durchführen

Medikamentöse Erstbehandlung

• Bieten Sie Menschen mit akutem STEMI so bald wie möglich eine einmalige Ladedosis von 300 mg Aspirin an, es sei denn, es gibt eindeutige Hinweise darauf, dass sie allergisch darauf reagieren.
• Patienten mit akutem STEMI, bei denen eine primäre PCI geplant ist, keine routinemäßigen Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren oder fibrinolytische Medikamente vor Ankunft im Katheterlabor anbieten

Koronarangiographie mit anschließender primärer PCI

• eine Koronarangiographie mit anschließender primärer PCI, falls angezeigt, als bevorzugte koronare Reperfusionsstrategie für Patienten mit akutem STEMI anbieten, wenn:
  • die Präsentation innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der Symptome erfolgt und
  • die primäre PCI innerhalb von 120 Minuten nach dem Zeitpunkt, zu dem eine Fibrinolyse hätte durchgeführt werden können, durchgeführt werden kann
• Menschen mit akutem STEMI und kardiogenem Schock, die innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der STEMI-Symptome eingeliefert werden, eine Koronarangiografie und gegebenenfalls eine anschließende primäre PCI anzubieten
• bei Patienten mit akutem STEMI, die sich mehr als 12 Stunden nach dem Auftreten der Symptome vorstellen, eine Koronarangiografie und gegebenenfalls eine anschließende primäre PCI in Betracht zu ziehen, wenn es Hinweise auf eine anhaltende Myokardischämie gibt
• bei Patienten mit akutem STEMI, die sich mehr als 12 Stunden nach Auftreten der Symptome vorstellen und einen kardiogenen Schock erleiden oder entwickeln, eine Koronarangiographie in Erwägung zu ziehen und gegebenenfalls eine koronare Revaskularisation durchzuführen
• Erwägung eines radialen (anstelle eines femoralen) arteriellen Zugangs für Patienten, die sich einer Koronarangiographie unterziehen (mit anschließender primärer PCI, falls indiziert)

Duale Thrombozytenaggregationshemmer für Patienten mit akutem STEMI und primärer PCI

Bei Patienten mit akutem STEMI, die sich einer primären PCI unterziehen, ist eine duale Thrombozytentherapie anzubieten:

• Prasugrel als Teil einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit Aspirin, wenn sie nicht bereits ein orales Antikoagulans einnehmen (verwenden Sie die Erhaltungsdosis in der Zusammenfassung der Produktmerkmale von Prasugrel; bei Personen über 75 Jahren ist zu überlegen, ob das Blutungsrisiko bei Prasugrel dessen Wirksamkeit überwiegt; in diesem Fall bieten Sie Ticagrelor oder Clopidogrel als Alternativen an)
• Clopidogrel als Teil einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit Aspirin, wenn der Patient bereits ein orales Antikoagulans einnimmt

Antithrombin-Therapie während der primären PCI

• Patienten mit akutem STEMI, die sich einer primären PCI mit radialem Zugang unterziehen, unfraktioniertes Heparin mit Bailout-Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor in Kombination mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie anbieten
• Bivalirudin mit einem Bailout-Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor in Kombination mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie für Patienten mit akutem STEMI, die sich einer primären PCI unterziehen, zu erwägen, wenn ein femoraler Zugang erforderlich ist.

Im November 2020 war die Verwendung von Bivalirudin mit Prasugrel und Aspirin nicht mehr zugelassen. Siehe die NICE-Informationen zur Verschreibung von Arzneimitteln

Thrombelextraktion während der primären PCI

• bei Patienten mit akutem STEMI eine Thrombusabsaugung während der primären PCI in Betracht ziehen
• keine routinemäßige mechanische Thrombelextraktion während der primären PCI bei Patienten mit akutem STEMI anwenden

Vollständige oder nur culprit vessel Revaskularisation mit PCI bei Patienten mit akutem STEMI, die mit primärer PCI behandelt werden

• Bieten Sie bei Patienten mit akutem STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung ohne kardiogenen Schock eine vollständige Revaskularisierung mit PCI an. Erwägen Sie dies bei der Einweisung ins Krankenhaus
• bei Patienten mit akutem STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung mit kardiogenem Schock nur eine Revaskularisierung des Schuldgefäßes mit PCI statt einer vollständigen Revaskularisierung während des Indexverfahrens in Betracht zu ziehen

Medikamentenfreisetzende Stents bei primärer PCI

• Wenn ein Stent indiziert ist, sollte Patienten mit akutem STEMI, die sich einer Revaskularisierung durch primäre PCI unterziehen, ein medikamentenbeschichteter Stent angeboten werden.

Fibrinolyse

• Fibrinolyse bei Patienten mit akutem STEMI, die sich innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der Symptome vorstellen, wenn die primäre PCI nicht innerhalb von 120 Minuten nach dem Zeitpunkt, an dem die Fibrinolyse hätte durchgeführt werden können, erfolgen kann
• bei der Behandlung von Patienten mit Fibrinolyse gleichzeitig ein Antithrombin verabreichen
• bei Patienten mit akutem STEMI, die mit Fibrinolyse behandelt wurden, 60 bis 90 Minuten nach der Verabreichung ein Elektrokardiogramm (EKG) zu erstellen. Bei Personen mit verbleibender ST-Strecken-Hebung, die auf eine fehlgeschlagene koronare Reperfusion schließen lassen:
  • sofortige Koronarangiographie anbieten, mit anschließender PCI, falls angezeigt
  • keine Wiederholung der fibrinolytischen Therapie
• Wenn bei einer Person mit akutem STEMI nach der Fibrinolyse eine erneute Myokardischämie auftritt, ist unverzüglich ein kardiologischer Facharzt aufzusuchen und gegebenenfalls eine Koronarangiographie mit anschließender PCI anzubieten.
• bei Patienten mit akutem STEMI, die nach erfolgreicher Fibrinolyse klinisch stabil sind, eine Koronarangiografie während derselben Krankenhauseinweisung in Betracht zu ziehen

Behandlung von Patienten mit STEMI, die nicht mit PCI behandelt werden

• Ticagrelor als Teil einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit Aspirin für Patienten mit akutem STEMI, die nicht mit PCI behandelt werden, anbieten, es sei denn, sie haben ein hohes Blutungsrisiko
• Clopidogrel als Teil einer dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit Aspirin oder Aspirin allein für Patienten mit akutem STEMI, die nicht mit PCI behandelt werden, in Betracht zu ziehen, wenn sie ein hohes Blutungsrisiko haben

Bieten Sie Menschen mit akutem STEMI, die für eine Reperfusionstherapie nicht in Frage kommen, eine medizinische Behandlung an.

Tests vor der Entlassung

• Beurteilung der linksventrikulären Funktion bei allen Personen, die einen STEMI erlitten haben

Referenz:

1. NICE. Akute Koronarsyndrome. NICE-Leitlinie NG185. Veröffentlicht: 18. November 2020.