Altersbedingte Makuladegeneration

Unter altersbedingter Makuladegeneration (AMD) versteht man altersbedingte Veränderungen, die ohne erkennbare Ursache im zentralen Teil der Netzhaut (Makula) bei Menschen über 50 Jahren auftreten (1). Die senile Makuladegeneration ist im Vereinigten Königreich die häufigste Ursache für registrierbare Erblindung bei Patienten über 65 Jahren.

Die Krankheit ist durch das Vorhandensein von Drusen (Lipid- und Proteinablagerungen unter der Netzhaut) gekennzeichnet, die häufig mit Anomalien des retinalen Pigmentepithels einhergehen (2).

Bei der AMD kommt es zur Degeneration der zentralen Netzhaut (Makula), und die Veränderungen sind in der Regel beidseitig. Es tritt ein breites Spektrum an klinischen Befunden auf. Die Sehschärfe ist reduziert. Die Gesichtsfelder sind von der Makuladegeneration nicht betroffen.

• Normalerweise kommt es zu einem fortschreitenden Verlust des zentralen Sehvermögens.
• Die Menschen behalten ein gewisses peripheres Sehvermögen, aber die Fähigkeit, gut genug zu sehen, um Gesichter zu erkennen, Auto zu fahren und zu lesen, ist beeinträchtigt, und das Sehvermögen kann sich rasch verschlechtern

Es gibt zwei wesentliche klinische Erscheinungsformen der AMD (1):

• geografische Atrophie (GA, trocken, nicht neovaskulär)
  • ist das Vorhandensein eines diskreten Bereichs mit teilweiser oder vollständiger Depigmentierung der Netzhaut mit scharf abgegrenzten, schuppenförmigen Rändern. Große Aderhautgefäße sind durch das atrophierte retinale Pigmentepithel sichtbar (1)
  • der Sehverlust schreitet allmählich voran (2)
  • Die Beteiligung des zentralen Teils der Makula wird als zentrale geografische Atrophie bezeichnet (2) und kann zu einem zentralen Sehverlust führen (3)
  • "trockene AMD" ist ein früherer Begriff, der zur Beschreibung verschiedener Funduszeichen (Drusen und Pigmentveränderungen, fleckige Atrophiebereiche bis hin zur geografischen Atrophie) verwendet wird
  • Drusen und Pigmentveränderungen werden heute als frühe AMD bezeichnet, und der Begriff "trockene AMD" ist der GA vorbehalten (1).
    
    
• exsudative (feuchte, neovaskuläre) AMD
  • ist durch neovaskuläre Läsionen der Aderhaut gekennzeichnet, die entstehen, wenn unreife Blutgefäße aus der Aderhaut die Schicht zwischen Netzhaut und Aderhaut (Bruchmembran) durchbrechen. Diese neuen Blutgefäße dringen in das Subpigmentepithel und/oder die subretinalen Räume ein, ein Prozess, der als choroidale Neovaskularisation (CNV) bekannt ist (1,4)
    • diese Gefäße treten leicht aus, was zu Blutungen oder Ablösungen des retinalen Pigmentepithels oder der neurosensorischen Netzhaut führt
    • Die damit verbundene Bildung von Narbengewebe ersetzt das normale Netzhautgewebe und führt zu einer Sehbehinderung.
    • sie ist für etwa 90 % der Fälle von schwerem Sehverlust verantwortlich (4)
    • wenn ein Patient auf einem Auge eine neovaskuläre AMD hat, beträgt das Risiko, nach 7 Jahren auch auf dem zweiten Auge eine CNV zu entwickeln, etwa 50 % (3)
  • Die schlechteste Prognose hat die exsudative oder feuchte Form der senilen AMD
    • unbehandelt können sich die Komplexe rasch ausbreiten und innerhalb von 2 Jahren zu einem schweren Sehverlust führen (5)
  • Im Vereinigten Königreich treten jedes Jahr etwa 26.000 neue Fälle von feuchter AMD auf, und die Krankheit betrifft mehr Frauen als Männer
  • Die Krankheit betrifft in der Regel Menschen, die über 50 Jahre alt sind, und das Risiko steigt mit dem Alter deutlich an.
  • Der am häufigsten genannte Risikofaktor für AMD ist das Zigarettenrauchen; das Risiko, an AMD zu erkranken, ist für derzeitige und ehemalige Raucher 3,6 Mal höher als für Menschen, die nie geraucht haben.

Beide Erkrankungen können bei ein und demselben Patienten auftreten, z. B. trockene AMD in einem Auge und feuchte AMD im anderen oder sowohl trockene als auch feuchte AMD in ein und demselben Auge (8)

Die AMD ist eine schmerzlose Erkrankung, die im Allgemeinen zu einer allmählichen Beeinträchtigung des Sehvermögens führt, manchmal aber auch eine rasche Abnahme des Sehvermögens verursachen kann

• Sie betrifft vor allem das zentrale Sehen, das zum Lesen und Erkennen von Gesichtern benötigt wird.
• Normale Makulaveränderungen sind ein häufiger Zufallsbefund bei einem Routinebesuch beim Augenarzt, aber die AMD kann auch auf diese Weise entdeckt werden, bevor sie zu Symptomen führt, oder die Betroffenen haben Schwierigkeiten bei der Ausübung alltäglicher Tätigkeiten wie Autofahren, Lesen und Erkennen von Gesichtern

Die Folgen dieser Erkrankung für das Sehvermögen können schwerwiegend sein

• AMD ist die häufigste Ursache für Sehbehinderungen in den Industrieländern, und das Royal National Institute of Blind People (RNIB) berichtet, dass AMD die häufigste Ursache für die Zertifizierung einer Sehbehinderung ist
  • In einer australischen Kohortenstudie an Menschen mit AMD im Frühstadium betrug das Risiko eines Fortschreitens zu einer mittleren oder fortgeschrittenen AMD innerhalb von 5 Jahren 17 %.
  • Allerdings ist die frühe AMD nicht immer signifikant progressiv, denn bei 83 % schritt sie nicht weiter fort, und bei 8 % der Betroffenen schienen sich die AMD-Läsionen verbessert und zurückgebildet zu haben.

Die Prävalenz der späten AMD liegt im Vereinigten Königreich bei Menschen über 50 Jahren bei 2,4 % (aus einer Metaanalyse, die auf britische Bevölkerungsdaten von 2007-09 angewendet wurde)

• steigt bei Menschen ab 65 Jahren auf 4,8 % und bei Menschen ab 80 Jahren auf 12,2 %.
• Dieselbe Studie ergab, dass die Prävalenz der geografischen Atrophie zwischen 1,3 und 6,7 % und die Prävalenz der neovaskulären AMD zwischen 1,2 und 6,3 % liegt.
• Schätzungen zufolge erkranken im Vereinigten Königreich jährlich etwa 39 800 Menschen an neovaskulärer AMD; bei einer Gesamtbevölkerung des Vereinigten Königreichs von 60 Millionen entspricht dies 663 neuen Fällen pro Million Einwohner pro Jahr.

Die Zahl der Krankenhausaufenthalte mit der Hauptdiagnose AMD ist in England deutlich gestiegen, von weniger als 10.000 Fällen in den Jahren 2005/06 auf über 75.000 Fälle in den Jahren 2013/14

Anmerkungen:

• es kann zwischen "früher" und "später" Erkrankung unterschieden werden (9)
  • Innerhalb der "späten" Erkrankung sollte zwischen folgenden Erkrankungen unterschieden werden
    • feucht aktiv" (neovaskuläre Läsionen, die von einer Behandlung profitieren können),
    • feucht inaktiv" (neovaskuläre Erkrankung mit irreversiblen strukturellen Schäden) und
    • trocken" (nicht neovaskuläre Erkrankungen, einschließlich geografischer Atrophie)
      
      
  • eine zusätzliche Kategorie - späte AMD (indeterminiert) - wird eingeführt, um seltenere Subtypen zu erfassen
    
    

Verweis:

• (1) Royal College of Ophthalmologists 2009. Altersbedingte Makuladegeneration: Leitlinien für die Behandlung
• (2) Coleman HR et al. Altersbedingte Makuladegeneration. Lancet. 2008; 372(9652): 1835-1845
• (3) Cook HL, Patel PJ, Tufail A. Altersbedingte Makuladegeneration: Diagnose und Behandlung. Br Med Bull. 2008;85:127-49
• (4) Bressler NM. Früherkennung und Behandlung der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration. J Am Board Fam Pract. 2002;15(2):142-52
• (5) Sekretariat der Britischen Arzneibuchkommission. British Approved Names. London: HMSO, 1999.
• (6) Drug and Therapeutics Bulletin (2001), 39 (4), 30-32.
• (7) NICE (August 2008). Ranibizumab und Pegaptanib für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration
• (8) de Jong PT. Altersbedingte Makuladegeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):1474-85
• (9) NICE (Januar 2018). Altersbedingte Makuladegeneration