Behandlung der Lungenembolie

NICE schlägt vor (1):

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Die Task Force für die Diagnose und Behandlung der akuten Lungenembolie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie schlägt vor, den Schweregrad der Lungenembolie anhand des Risikos für eine frühe Lungenembolie und nicht anhand der anatomischen Belastung sowie der Form und Verteilung der intrapulmonalen Embolie zu bestimmen (2).

Daher schlägt die Arbeitsgruppe vor, die derzeit verwendeten Begriffe wie "massiv", "submassiv" und "nicht massiv" durch die geschätzte Höhe des Risikos eines PE-bedingten frühen Todes (während der akuten Phase im Krankenhaus oder innerhalb von 30 Tagen) zu ersetzen (2).

• Eine erste Risikostratifizierung bei Verdacht auf oder Bestätigung einer PE auf der Grundlage des Vorliegens einer hämodynamischen Instabilität wird empfohlen, um Patienten mit einem hohen Risiko für einen frühen Tod zu identifizieren.
  
  
• bei Patienten ohne hämodynamische Instabilität wird eine weitere Stratifizierung von Patienten mit akuter PE in Kategorien mit mittlerem und niedrigem Risiko empfohlen
  
  
• Bei Patienten ohne hämodynamische Instabilität sollte für die Risikobewertung in der akuten Phase der Lungenembolie die Verwendung klinischer Vorhersageregeln in Betracht gezogen werden, die den Schweregrad der Lungenembolie und die Komorbidität berücksichtigen, vorzugsweise der PESI oder sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index).
  
  
• eine Bewertung des RV durch bildgebende Verfahren oder Labor-Biomarker sollte in Betracht gezogen werden, selbst wenn ein niedriger PESI oder ein negativer sPESI vorliegt
  
  
• bei Patienten ohne hämodynamische Instabilität kann die Verwendung validierter Scores, die klinische, bildgebende und labortechnische PE-bezogene prognostische Faktoren kombinieren, in Betracht gezogen werden, um den Schweregrad der akuten PE-Episode weiter zu stratifizieren

Definition der hämodynamischen Instabilität, die eine akute Lungenembolie mit hohem Risiko abgrenzt (eine der folgenden klinischen Manifestationen bei der Vorstellung)

Die europäischen Leitlinien definieren den Schweregrad der PE und das Risiko

Legende:

BP: Blutdruck; CTPA: Computertomographie-Pulmonalangiographie; H-FABP: Herztyp-Fettsäure-bindendes Protein; NT-proBNP: N-terminales Pro-B-natriuretisches Peptid; PE: Lungenembolie; PESI: Pulmonary Embolism Severity Index; RV: rechtsventrikulär; sPESI: vereinfachter Pulmonary Embolism Severity Index; TTE: transthorakales Echokardiogramm.

(a) Eine der folgenden klinischen Präsentationen: Herzstillstand, obstruktiver Schock (systolischer Blutdruck <90 mmHg oder Vasopressoren erforderlich, um trotz adäquater Füllung einen Blutdruck von >= 90 mmHg zu erreichen, in Kombination mit Hypoperfusion der Endorgane) oder anhaltende Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mmHg oder ein systolischer Blutdruckabfall >= 40 mmHg für >15 Minuten, nicht verursacht durch neu auftretende Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis)

(b) Prognostisch relevante Befunde in der Bildgebung (TTE oder CTPA) bei Patienten mit akuter PE

(c) Erhöhungen weiterer Labor-Biomarker, wie NT-proBNP >= 600 ng/L, H-FABP >= 6 ng/mL oder Copeptin >= 24 pmol/ L, können zusätzliche prognostische Informationen liefern. Diese Marker wurden in Kohortenstudien validiert, aber sie wurden noch nicht zur Steuerung von Behandlungsentscheidungen in randomisierten kontrollierten Studien verwendet.

(d) Hämodynamische Instabilität in Verbindung mit einer PE-Bestätigung durch CTPA und/oder dem Nachweis einer RV-Dysfunktion durch TTE reicht aus, um einen Patienten in die Hochrisikokategorie der PE einzustufen. In diesen Fällen ist weder die Berechnung des PESI noch die Messung von Troponinen oder anderen kardialen Biomarkern erforderlich.

(e) Trotz eines berechneten PESI von I-II oder eines sPESI von 0 können Anzeichen einer RV-Dysfunktion auf der TTE (oder CTPA) oder erhöhte kardiale Biomarkerwerte vorhanden sein.

Empfehlungen für Hochrisiko-PEs - Akutbehandlung (2):

• Die Antikoagulation mit UFH, einschließlich einer gewichtsangepassten Bolusinjektion, sollte bei Patienten mit Hochrisiko-PE unverzüglich eingeleitet werden.
• eine systemische thrombolytische Therapie wird für Hochrisiko-PE empfohlen
• eine chirurgische pulmonale Embolektomie wird für Patienten mit Hochrisiko-PE empfohlen, bei denen eine Thrombolyse kontraindiziert ist oder versagt hat
• eine perkutane kathetergesteuerte Behandlung sollte für Patienten mit Hochrisiko-PE in Betracht gezogen werden, bei denen eine Thrombolyse kontraindiziert ist oder versagt hat
• Norepinephrin und/oder Dobutamin sollten bei Patienten mit Hochrisiko-PE in Betracht gezogen werden
• ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) kann in Kombination mit chirurgischer Embolektomie oder kathetergestützter Behandlung bei Patienten mit PE und refraktärem Kreislaufkollaps oder Herzstillstand in Betracht gezogen werden.

Referenzen:

1. NICE (März 2020). Venöse thromboembolische Erkrankungen: Das Management venöser thromboembolischer Erkrankungen und die Rolle von Thrombophilie-Tests
2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3)