Algoritmo pragmático para la gestión del control glucémico (glucosa) en la diabetes tipo 2

Confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 2

• Remitir a la enfermera para que realice evaluaciones de referencia de la diabetes (pies, orina, IMC); remitir para examen de retina.
• remitir a DESMOND o equivalente
• la metformina de liberación modificada y un cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) es generalmente la opción de tratamiento de primera línea en la diabetes de tipo 2 (1)

El NICE sugiere los siguientes objetivos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 (1)

Objetivos

• para los adultos cuya diabetes de tipo 2 se controla mediante una vida sana y una dieta, o una vida sana y una dieta combinadas con una pauta inicial de medicación que no esté
  asociada a hipoglucemia, ayudarles a alcanzar un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%).
• en el caso de adultos que toman un fármaco asociado a la hipoglucemia, ayudarles a alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
• en adultos con diabetes tipo 2, si los niveles de HbA1c no se controlan adecuadamente con un único fármaco y suben a 58 mmol/mol (7,5%) o más:
  • reforzar el asesoramiento sobre la dieta, el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico y
  • apoyar a la persona para que alcance un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7,0%)
  • e intensificar el tratamiento farmacológico
• considerar la posibilidad de flexibilizar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, prestando especial atención a las personas de edad avanzada o frágiles, para adultos con diabetes de tipo 2
  • que probablemente no obtengan beneficios a largo plazo en la reducción del riesgo, por ejemplo, personas con una esperanza de vida reducida
  • para quienes un control estricto de la glucemia supone un alto riesgo de sufrir las consecuencias de una hipoglucemia, por ejemplo, las personas con riesgo de caídas, las personas que no son conscientes de la hipoglucemia y las personas que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo
  • para quienes no sería adecuado un tratamiento intensivo, por ejemplo, personas con comorbilidades importantes

HbA1c inferior al objetivo:

• Si los adultos con diabetes tipo 2 alcanzan un nivel de HbA1c inferior al objetivo y no experimentan hipoglucemia, anímeles a mantenerlo.
  • tener en cuenta que hay otras posibles razones para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, el deterioro de la función renal o la pérdida repentina de peso.

La terapia habitual de primera línea en el tratamiento de la diabetes tipo 2 es, en general, metformina de liberación modificada más un inhibidor de SGLT2. A continuación se detallan las opciones terapéuticas de primera línea (1):

(1) Adultos con diabetes tipo 2 y sin comorbilidades relevantes

Oferta:

• metformina de liberación modificada, y
• un inhibidor de SGLT-2

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrecer monoterapia con un inhibidor de SGLT-2

(2) Adultos con insuficiencia cardiaca (con cualquier fracción de eyección, a menos que se especifique)

Ofrecer:

• metformina de liberación modificada, y
• un inhibidor de SGLT-2

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrecer monoterapia con un inhibidor de SGLT-2

(3) Adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Ofrecer:

• metformina de liberación modificada, y
• un inhibidor de SGLT-2, y
• semaglutida subcutánea (Ozempic), hasta 1 mg una vez a la semana, por sus beneficios cardiovasculares, renales y glucémicos.

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrecer

• un inhibidor de SGLT-2, y
• semaglutida subcutánea (Ozempic), hasta 1 mg una vez a la semana, por sus beneficios cardiovasculares, renales y glucémicos.

(4) Personas con diabetes tipo 2 de aparición temprana (diabetes diagnosticada antes de los 40 años)

A los adultos con diabetes tipo 2 de aparición precoz, ofrecerles metformina de liberación modificada y un inhibidor de SGLT-2, y considerar la posibilidad de añadir

• un agonista del receptor GLP-1 por sus beneficios cardiovasculares, renales y glucémicos
  • o
• tirzepatida por sus beneficios glucémicos.

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrecer un inhibidor de SGLT-2 y considerar la adición de

• un agonista del receptor GLP-1 por sus beneficios cardiovasculares, renales y glucémicos
  • o
• tirzepatida por sus beneficios glucémicos.

(5) Adultos con obesidad

Si está considerando medicamentos principalmente para el control del peso, consulte la información sobre medicamentos para el sobrepeso y la obesidad en la guía del NICE sobre el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.

Oferta:

• metformina de liberación modificada, y
• un inhibidor de SGLT-2

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrecer monoterapia con un inhibidor de SGLT-2.

Añadir un agonista del receptor GLP-1 o tirzepatida para adultos con diabetes tipo 2 que viven con obesidad, debe considerarse si:

• han estado tomando la terapia inicial durante al menos 3 meses y
• necesitan más medicamentos para alcanzar sus objetivos glucémicos individualizados
• y no están tomando ya un agonista del receptor de GLP-1 o tirzepatida.

Para adultos con diabetes tipo 2 que viven con obesidad, que necesitan más medicamentos para alcanzar sus objetivos glucémicos individualizados y para los que un agonista de los receptores de GLP-1 o tirzetida está contraindicado, no se tolera, no es apropiado o no es eficaz:

• ofrecerles añadir un inhibidor de la DPP-4 a su tratamiento actual
• si está contraindicado, no se tolera o no es eficaz, ofrecer añadir
  • una sulfonilurea o
  • pioglitazona o
  • un tratamiento a base de insulina (véase la sección sobre tratamientos a base de insulina)

Para los adultos con diabetes de tipo 2 que viven con obesidad y que necesitan más medicamentos para alcanzar sus objetivos glucémicos individualizados y ya están tomando un
agonista de los receptores de GLP-1 o tirzepatida, ofrézcales añadir

• una sulfonilurea o
• pioglitazona o
• un tratamiento a base de insulina (véase la sección sobre tratamientos a base de insulina).

(6) Adultos con enfermedad renal crónica

Si diabetes tipo 2 y una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) superior a 30 ml/min/1,73 m2:

• ofrecer metformina de liberación modificada y un inhibidor de SGLT-2.
• Si la metformina está contraindicada o no se tolera, ofrecer monoterapia con un inhibidor de SGLT-2.

Si diabetes tipo 2 y un FGe de 20 ml/min/1,73 m2 y hasta 30 ml/min/1,73 m2, ofrecer

• dapagliflozina o empagliflozina y un inhibidor de la DPP-4.
• un inhibidor de la DPP-4.

Si la diabetes es de tipo 2 y el FGe es inferior a 20 ml/min/1,73 m2, considerar un inhibidor de la DPP-4.

Si un inhibidor de la DPP-4 está contraindicado, no se tolera o no es eficaz, considerar:

• pioglitazona o
• un tratamiento basado en insulina

(7) Adultos con fragilidad

Para adultos con diabetes tipo 2 y fragilidad:

• debe ofrecerse metformina de liberación modificada
• sólo debe ofrecerse un inhibidor de SGLT2 si el nivel de fragilidad de la persona no la pone en riesgo de sufrir efectos adversos por dicho medicamento (por ejemplo, depleción de volumen o hipotensión).

Si la metformina está contraindicada o no se tolera, evaluar si su nivel de fragilidad pone a la persona en riesgo de sufrir acontecimientos adversos por los inhibidores de SGLT-2. Si no es así, considerar la monoterapia:

• en caso negativo, considerar la monoterapia con un inhibidor de SGLT-2
• En caso afirmativo, considerar la monoterapia con un inhibidor de la DPP-4.

Introducir los medicamentos de forma escalonada

Los medicamentos deben introducirse de forma gradual, comprobando la tolerabilidad y eficacia de cada uno de ellos.

Cuando un adulto con diabetes de tipo 2 comienza un tratamiento inicial con metformina y uno o más medicamentos:

• introducir los medicamentos de uno en uno, empezando por la metformina y comprobando la tolerabilidad
• si se utiliza un inhibidor de la SGLT-2, iniciarlo tan pronto como la metformina alcance la dosis máxima tolerada
• si se utiliza un agonista de los receptores de GLP-1 o tirzepatida, empezar en cuanto el inhibidor de SGLT-2 alcance la dosis máxima tolerada.

Revisión de la metformina

Para adultos con diabetes tipo 2 que ya estén tomando metformina de liberación estándar

• continuar con este tratamiento o
• cambiar a metformina de liberación modificada si no se tolera la metformina de liberación estándar o si así lo prefiere la persona.

Revisar otros medicamentos

• considerar la continuación de los inhibidores de SGLT-2 por sus beneficios cardiovasculares o renales, aunque no ayuden a la persona a alcanzar sus objetivos glucémicos individualizados.
• Suspender los agonistas de los receptores de GLP-1 o la tirzepatida si la persona pierde peso (IMC inferior a 18,5 kg/m2).
• Suspender el tratamiento con agonistas de los receptores del GLP-1 o tirzepatida si no ayudan a la persona a alcanzar sus objetivos glucémicos individualizados y no se están tomando por sus beneficios cardiovasculares.
• No ofrecer conjuntamente un agonista de los receptores de GLP-1 o tirzepatida y un inhibidor de la DPP-4 para tratar la diabetes de tipo 2.

No ofrezca de forma rutinaria el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre a adultos con diabetes tipo 2 a menos que:

• la persona esté en tratamiento con insulina o
• haya evidencia de episodios hipoglucémicos o
• la persona esté tomando medicación oral que pueda aumentar el riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria
• la persona esté embarazada o
• planea quedarse embarazada. Para más información, consulte la guía NICE sobre la diabetes durante el embarazo.

Considerar el autocontrol a corto plazo de los niveles de glucosa en sangre capilar en adultos con diabetes tipo 2, revisando el tratamiento según sea necesario:

• al iniciar el tratamiento con corticosteroides orales o intravenosos o
• para confirmar la sospecha de hipoglucemia

Resumen gráfico:

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Para una orientación detallada, consulte la guía completa.

Notas:

• LADA
  • Los pacientes con LADA son relativamente "deficientes en insulina" más que "resistentes a la insulina". Estos pacientes no tienen el fenotipo diabético tipo 2 clásico. Es probable que estos pacientes requieran insulina antes en su tratamiento en comparación con los diabéticos "resistentes a la insulina". El tratamiento de estos pacientes debe realizarse con precaución, ya que el tratamiento con insulina puede estar indicado desde el diagnóstico de diabetes en estos pacientes si presentan valores de glucosa en sangre persistentemente elevados.

Referencia:

• NICE (febrero de 2026). Diabetes tipo 2 en adultos: tratamiento