Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica

• El tratamiento general incluye la evaluación del riesgo de caídas y su prevención.

• se recomienda una dieta equilibrada para la salud ósea, pero no hay pruebas de que dietas específicas reduzcan el riesgo de fractura. Los cambios en la dieta que provoquen un desequilibrio de los grupos de alimentos podrían afectar a la ingesta total de nutrientes y ser perjudiciales para la salud general.
  
  
• suplementos de calcio y vitamina D
  • Las directrices de SIGN indican que
    • no se recomienda el tratamiento con calcio y vitamina D solos o combinados para la prevención de fracturas en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores que viven en la comunidad
    • el tratamiento con calcio y vitamina D puede considerarse para personas mayores frágiles, por ejemplo residentes en residencias de ancianos, con alto riesgo de deficiencia de vitamina D para reducir el riesgo de fracturas no vertebrales
    • no es necesario medir el nivel sérico de vitamina D de una persona a menos que exista una preocupación clínica de osteomalacia
    • es importante asegurarse de que los pacientes que reciben tratamiento antirresortivo ingieren suficiente calcio y vitamina D, mediante la evaluación de la dieta y la suplementación con calcio/vitamina D o vitamina D sola según corresponda
      
• Ejercicio:
  • para reducir el riesgo de fracturas causadas por caídas, debe considerarse la posibilidad de combinar distintos tipos de ejercicio, como el entrenamiento del equilibrio, los ejercicios de flexibilidad o estiramiento, los ejercicios de resistencia y los ejercicios de fortalecimiento progresivo
  • ejercicio estático con carga de peso, por ejemplo, ponerse de pie con una sola pierna, para ralentizar el deterioro de la DMO de la cadera
  • el ejercicio de fortalecimiento de resistencia progresiva (como el entrenamiento con pesas) debe considerarse para ralentizar el declive de la DMO del cuello femoral, ya sea solo o en combinación con ejercicios de impacto (como correr, caminar o aeróbic)
  • la marcha, el tai chi, el entrenamiento de fuerza de resistencia progresiva (como el entrenamiento con pesas) y diferentes combinaciones de tipos de ejercicio deberían considerarse para ralentizar el declive de la DMO de la columna lumbar
    
    
• Las principales intervenciones farmacológicas son los bifosfonatos, el ranelato de estroncio, el raloxifeno y los péptidos de hormona paratiroidea.
  • todas estas intervenciones han demostrado reducir el riesgo de fractura vertebral cuando se administran junto con suplementos de calcio y vitamina D. Algunas también han demostrado reducir el riesgo de fracturas no vertebrales, en algunos casos específicamente en la cadera (alendronato, risedronato, zoledronato).
  • Las terapias utilizadas en el tratamiento de la osteoporosis están diseñadas para reducir el riesgo de fractura.
    • Su mecanismo de acción consiste en reducir la tasa de recambio óseo (antirresortivos) o estimular la formación de hueso (terapias anabólicas). Las terapias antirresortivas incluyen los bifosfonatos, el raloxifeno, la THS y el denosumab. Las hormonas paratiroideas, como la teriparatida, tienen una acción puramente anabólica o formadora de hueso. El ranelato de estroncio ha demostrado tener un doble papel como antirresortivo y cierta actividad formadora de hueso. La potencia de los bifosfonatos varía desde el más débil, el etidronato, hasta los tratamientos orales más potentes, como el risedronato, el alendronato y el ibandronato, pasando por el más potente, el ácido zoledrónico.

SIGN ha elaborado un algoritmo para la selección del tratamiento farmacológico en mujeres prostmenopáusicas mayores de 50 años - cabe destacar que si una mujer >=65 años sufre una fractura por fragilidad y osteopenia, se sugiere el tratamiento con ácido zolendrónico (1).

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Notas:

• El ácido zoledrónico se recomienda para prevenir fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preexistentes y/o osteoporosis comprobada por DXA.
  osteoporosis
• El ácido zoledrónico se recomienda para prevenir nuevas fracturas en mujeres posmenopáusicas con fracturas de cadera recientes que no pueden o no quieren tomar tratamientos orales para la osteoporosis,
  sin realizar mediciones de la DMO si éstas se consideran inadecuadas o poco prácticas.
• El ácido zoledrónico puede considerarse para reducir el riesgo de fracturas clínicas en mujeres mayores de 65 años con osteopenia de cadera o cuello femoral en la DXA.
• El régimen autorizado para el ácido zoledrónico es de infusiones anuales de 5 mg, pero las infusiones de la misma dosis cada 18 meses (fuera de indicación) también son eficaces para reducir el riesgo de fractura.

Duración del tratamiento

El ácido alendrónico puede continuarse hasta 10 años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, especialmente en aquellas con alto riesgo de fractura vertebral.

El risedronato puede prolongarse hasta siete años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.

Se recomienda el ácido zoledrónico (5 mg, por vía intravenosa) anualmente durante tres años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. El beneficio clínico del ácido zoledrónico anual
en la prevención de fracturas más allá de los tres años es incierto.

El ranelato de estroncio puede continuarse hasta 10 años en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave cuando otros tratamientos no son adecuados.

Denosumab debe continuarse durante cinco años para el tratamiento de pacientes con osteoporosis y puede continuarse hasta 10 años en pacientes con alto riesgo de fractura.

Seguimiento del efecto farmacológico

• Puede considerarse la posibilidad de repetir las mediciones de la DMO mediante DXA después de un intervalo de tres años para evaluar la respuesta al tratamiento en mujeres posmenopáusicas en tratamiento con ácido alendrónico, ácido ibandrónico, ácido zolendrónico o denosumab.

Detalles sobre las opciones de tratamiento:

• ácido alendrónico se recomienda para prevenir fracturas vertebrales, fracturas no vertebrales y fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preexistentes y/o osteoporosis demostrada por DXA
  
  
• risedronato está recomendado para prevenir las fracturas vertebrales, las fracturas no vertebrales y las fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preexistentes y/o osteoporosis demostrada por DXA.
  
  
• ácido zoledrónico
  • recomendado para prevenir las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales preexistentes y/o osteoporosis comprobada por DXA
    osteoporosis
  • recomendado para prevenir nuevas fracturas en mujeres posmenopáusicas con fracturas de cadera recientes que no puedan o no quieran tomar tratamientos orales para la osteoporosis, sin realizar mediciones de la DMO si éstas se consideran inadecuadas o poco prácticas
  • puede considerarse para reducir el riesgo de fracturas clínicas en mujeres mayores de 65 años que presenten osteopenia en la cadera o el cuello femoral en la DXA
  • el régimen autorizado para el ácido zoledrónico es de infusiones anuales de 5 mg, pero las infusiones de la misma dosis cada 18 meses (fuera de indicación) también son eficaces para reducir el riesgo de fractura
    
    
• ácido ibandrónico
  • puede considerarse el uso de ibandrónico oral (150 mg mensuales) para prevenir las fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis demostrada por DXA
  • puede considerarse el ácido ibandrónico intravenoso (3 mg cada tres meses) para prevenir las fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis comprobada por DXA que sean
    intolerantes a la terapia oral o en las que la adherencia a la terapia oral puede ser difícil
    
    
• ranelato de estroncio
  • puede considerarse para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica grave con el fin de reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida cuando otros tratamientos están contraindicados
    
    
• denosumab
  • recomendado para prevenir fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis demostrada por DXA para las que los bifosfonatos orales no son adecuados por contraindicación, intolerancia o incapacidad para cumplir las instrucciones especiales de administración
  • debe comprobarse el calcio sérico de todos los pacientes dos semanas antes del inicio del tratamiento con denosumab. Los pacientes con insuficiencia renal (FGe <30 ml/min) deben someterse a un nuevo control del calcio sérico dos semanas después del tratamiento.
    
    
• teriparatida (hormona paratiroidea 1-34)
  
  • recomendada para prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave
  • en mujeres posmenopáusicas con al menos dos fracturas vertebrales moderadas o una grave de bajo traumatismo, se recomienda la teriparatida en lugar de los bifosfonatos orales, para prevenir la fractura vertebral
  • la interrupción de la teriparatida se asocia a pérdida ósea; debe considerarse el tratamiento con un agente antirresortivo para mantener el aumento de la densidad ósea una vez finalizado el tratamiento con teriparatida
• terapia hormonal sustitutiva
  • la terapia hormonal sustitutiva puede considerarse para la prevención de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres posmenopáusicas jóvenes
  • antes de iniciar la THS, los profesionales sanitarios deben evaluar el riesgo general de cada mujer, incluido el riesgo cardiovascular, sobre todo en las mayores de 60 años que tienen un mayor riesgo inicial de sufrir acontecimientos adversos graves
  • para todas las mujeres, debe utilizarse la dosis más baja eficaz de THS durante el menor tiempo posible (1)
    
    
• tibolona
  • puede considerarse para prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas más jóvenes, en particular las que presentan síntomas menopáusicos
    
    
• raloxifeno
  • puede considerarse una opción de tratamiento para la prevención de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas cuando otros tratamientos están contraindicados o no son adecuados.

Referencia:

• SIGN (Junio 2020). Manejo de la osteoporosis y prevención de las fracturas por fragilidad