Cambio o sustitución del tratamiento con insulina en la diabetes de tipo 2

• el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) ha señalado que la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 2 experimentarán una disfunción progresiva de las células beta pancreáticas incluso cuando su control de la diabetes sea excelente (1)
  • por lo que los diabéticos de tipo 2 pueden llegar a necesitar tratamiento con insulina cuando la medicación hipoglucemiante oral deje de ser eficaz
    
    
• es habitual pasar directamente al tratamiento con insulina si se ha alcanzado el tratamiento máximo con fármacos no insulínicos
  
  
• según las estimaciones de la práctica general del Reino Unido, sólo el 50% de los pacientes que necesitan insulina debido al fracaso de la medicación oral la recibirán en un plazo de 5 años o el tiempo medio transcurrido desde el inicio del tratamiento con el último agente oral hasta el inicio de la terapia con insulina es de unos 8 años (2)
  
  
• en el caso de los pacientes con sobrepeso que toman metformina, el tratamiento con metformina puede continuarse, ya que la metformina puede atenuar el aumento de peso resultante de la introducción del tratamiento con insulina
  
  
• el tratamiento con insulina y una sulfonilurea puede disminuir la cantidad de insulina realmente necesaria y mejorar el uso de una dosis única nocturna, pero en general las ventajas clínicas de esta combinación son escasas (3)
  
  
• la ganancia media de peso resultante de la introducción de la insulinoterapia es de 4 kg; sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar un notable aumento de peso tras el inicio de la insulinoterapia
  
  
• en una revisión exhaustiva de las terapias combinadas con insulina en la diabetes de tipo 2, Yki-Jarvinen sugiere un algoritmo para iniciar la insulina en un paciente diabético de tipo 2 que no ha recibido insulina y que está en tratamiento hipoglucémico oral máximo. En este algoritmo sugiere interrumpir el tratamiento con sulfonilureas y continuar con metformina a una dosis de 2 g al día en combinación con el tratamiento con insulina (4). Si el paciente no está recibiendo una dosis de 2 g al día cuando se produce la conversión a insulina, la dosis de metformina debe aumentarse 500 mg por semana hasta alcanzar una dosis de metformina de 2 g al día (5).
  
  
• al considerar la combinación de insulina y un hipoglucemiante oral en la diabetes de tipo 2
  • ensayos bien diseñados indican que la insulina glargina y la insulina NPH de cabecera tienen una eficacia similar en combinación con agentes antidiabéticos orales, con un perfil hipoglucémico superior para la glargina (6)
  • una revisión concluyó que la insulina glargina una vez al día más metformina (> 2 g al día), en pacientes adecuados, puede ser la combinación óptima (6)
  • una revisión sistemática que analizaba el uso de insulina NPH a la hora de acostarse y agentes hipoglucemiantes orales concluyó que
    • la insulina NPH a la hora de acostarse combinada con agentes hipoglucemiantes orales proporciona un control glucémico comparable al de la monoterapia con insulina y se asocia a un menor aumento de peso si se utiliza metformina (7)
      
      
• a la hora de considerar si se debe iniciar la administración de insulina una o dos veces al día en pacientes diabéticos de tipo 2:
  • existen pruebas de estudios que demuestran que (8) en sujetos con diabetes tipo 2 mal controlados con hipoglucemiantes orales, el inicio de la insulinoterapia con insulina bifásica aspart 70/30 dos veces al día (antes del desayuno y antes de la cena) BIAsp 70/30 fue más eficaz para alcanzar los objetivos de HbA(1c) que la glargina una vez al día, especialmente en sujetos con HbA(1c) >8,5%.

Referencia:

• 1. Wong J, Yue D. Starting insulin treatment in type 2 diabetes. Aust Prescr 2004;27:93-6
• 2. Barnett A et al. Insulin for type 2 diabetes: choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract. 2008;62(11):1647-53
• 3. Prescribers' Journal (2000), 40 (1), 38-48.
• 4. Yki-Jarvinen H (2001).Combination therapies with insulin in type 2 diabetes.Diabetes Care;24:758-767.
• 5. Comunicación personal por correo electrónico con Yki-Jarvinen (10 de mayo de 2002).
• 6. British Journal of Diabetes and Vascular Disease (2004); 4(2):71-6.
• 7. Goudswaard AN et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003418
• 8. Raskin P et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5