Aunque la fertilidad se reduce en el periodo perimenopáusico, el embarazo sigue siendo posible. La mortalidad materna aumenta en las mujeres de más edad y hay una mayor incidencia de morbilidad asociada al embarazo, por ejemplo preeclampsia. También hay una mayor incidencia de anomalías congénitas con el aumento de la edad materna.
- ningún método está contraindicado sólo por la edad para las mujeres de 40 años
- sin embargo, una vez que las mujeres alcanzan los 50 años, no deben seguir utilizando la anticoncepción hormonal combinada (AHC), ya que existen mayores riesgos en comparación con los métodos sin estrógenos, que son al menos igual de eficaces para la anticoncepción en esta etapa
- también se debe animar a las mujeres mayores de 50 años a que elijan una alternativa a los inyectables de progestágeno solo (acetato de medroxiprogesterona de depósito, AMPD) debido a la preocupación que suscita la salud ósea.
Los métodos anticonceptivos disponibles son
- sistema intrauterino de progesterona sola
- píldora de progestágeno solo (POP) - muchas mujeres mayores de 40 años desarrollan amenorrea con este método anticonceptivo
- implantes de progestágeno
- inyecciones de progestágeno de depósito
- píldora anticonceptiva oral combinada - la FDA permite el uso de la píldora anticonceptiva oral combinada a mujeres de bajo riesgo (no fumadoras, sin factores de riesgo cardiovascular) hasta los 50 años de edad
- métodos de barrera
- dispositivos intrauterinos convencionales
- métodos naturales
Puntos resumidos de la guía del FSRH
- Dispositivos intrauterinos de cobre
- el FSRH apoya el uso prolongado del dispositivo intrauterino de cobre hasta la menopausia cuando se inserta a los 40 años o más
- los DIU de cobre actualmente disponibles en el Reino Unido están autorizados para 5 ó 10 años de uso
- La FSRH apoya el uso prolongado del DIU de cobre a partir de los 40 años. Un DIU de cobre que contenga ≥300 mm2 de cobre insertado a los 40 años o después puede permanecer in situ hasta 1 año después de la FUM si ésta se produce cuando la mujer tiene 50 años o más. Si la mujer tiene menos de 50 años, el DIU-Cu puede permanecer in situ hasta 2 años después de la FUM.
- Sistema intrauterino de levonorgestrel
- Las mujeres que utilizan un sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena® (SIU-LNG) para la protección del endometrio como parte de una combinación de THS deben cambiar el dispositivo cada 5 años.
- las mujeres que se han sometido a una ablación endometrial deben ser advertidas del riesgo potencial de complicaciones si se utiliza un anticonceptivo intrauterino (AIU)
- La FSRH apoya el uso prolongado de un sistema intrauterino de levonorgestrel Mirena® (SIU-LNG) para la anticoncepción hasta los 55 años si se inserta a partir de los 45 años, siempre que no se utilice como componente progestágeno de la terapia hormonal sustitutiva (THS) para la protección endometrial.
- protección endometrial
- Se ha demostrado que Mirena 52 mg LNG-IUS proporciona protección endometrial frente a los efectos estimulantes de los estrógenos exógenos, y el FSRH apoya el uso de Mirena 52 mg LNG-IUS durante un máximo de 5 años (fuera de la licencia del producto) para este fin.
- Implante de progestágeno solo
- se puede informar a las mujeres de que el implante de progestágeno solo (IMP) no se asocia a un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), ictus o infarto de miocardio (IM) y no se ha demostrado que afecte a la densidad mineral ósea (DMO)
- dado que el riesgo de embarazo es extremadamente bajo a partir de los 55 años, la anticoncepción puede interrumpirse a esa edad
- Inyectable sólo de progestágeno
- Las mujeres mayores de 40 años que utilicen acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) deben someterse a revisiones periódicas para evaluar los beneficios y los riesgos de su uso. Las mujeres mayores de 50 años deben recibir asesoramiento sobre métodos anticonceptivos alternativos
- en comparación con las no usuarias de AMPD, las mujeres que utilizan AMPD experimentan una pérdida inicial de densidad ósea debido a los efectos hipoestrogénicos del AMPD, pero la evidencia sugiere que esta pérdida ósea inicial no se repite ni empeora con el inicio de la menopausia
- después de los 45 años, el AMPD pasa de la Categoría 1 del UKMEC a la Categoría 2 - las mujeres de todas las edades que utilizan AMPD deben ser revisadas cada 2 años para evaluar los beneficios y riesgos de su uso. Las mujeres mayores de 50 años deben recibir asesoramiento sobre métodos anticonceptivos alternativos, ya que existen métodos más seguros que son igualmente eficaces. Si una mujer mayor de 50 años no desea dejar de usar el DMPA, se debe considerar su continuación siempre y cuando los beneficios y riesgos para ella como individuo hayan sido evaluados y discutidos con ella. La decisión de continuar por encima de los 50 años debe reevaluarse periódicamente en las visitas de revisión.
- Píldoras de progestágeno solo
- se puede informar a las mujeres de que la píldora de progestágeno solo (POP) no está asociada a un mayor riesgo de TEV, ictus o IM y no se ha demostrado que afecte a la DMO
- una consideración relativa al uso de la PSP en mujeres mayores de 40 años es la posibilidad de que se produzcan alteraciones en los patrones de sangrado, que afectan a casi la mitad de las mujeres que toman la PSP
- como el riesgo de embarazo es extremadamente bajo una vez que la mujer alcanza los 55 años, la anticoncepción puede interrumpirse a esa edad. Por razones personales, es posible que una mujer desee continuar con la AOP más allá de esta edad por motivos relacionados con los beneficios no anticonceptivos percibidos.
- Anticoncepción hormonal combinada
- los anticonceptivos orales combinados (AOC) con levonorgestrel o noretisterona deben considerarse preparados AOC de primera línea para las mujeres mayores de 40 años debido al riesgo potencialmente menor de TEV en comparación con las formulaciones que contienen otros progestágenos
- Los AOC con ≤30 μg de etinilestradiol deben considerarse preparados AOC de primera línea para mujeres mayores de 40 años debido a los riesgos potencialmente menores de TEV, enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular en comparación con las formulaciones que contienen dosis más altas de estrógeno
- los anticonceptivos hormonales combinados (AOC) pueden reducir el sangrado y el dolor menstrual, lo que puede ser especialmente importante para las mujeres mayores de 40 años
- Los profesionales sanitarios pueden ofrecer a las mujeres una pauta prolongada o continua de AHC como método anticonceptivo y también para controlar los síntomas menstruales o menopáusicos.
- Se debe aconsejar a las mujeres de 50 años o más que dejen de tomar AOC como método anticonceptivo y utilicen un método alternativo más seguro.
- Los AOC se asocian a una reducción del riesgo de cáncer de ovario y de endometrio que se prolonga durante varias décadas después de dejar de tomarlos.
- Los AOC pueden ayudar a mantener la DMO en comparación con la no utilización de hormonas en la perimenopausia.
- los metaanálisis han encontrado un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama entre las mujeres que utilizan AOC, pero sin riesgo significativo de cáncer de mama a los 10 años de dejar de fumar
- se debe aconsejar a las mujeres fumadoras que dejen de usar AOC a los 35 años, ya que es la edad en la que el exceso de riesgo de mortalidad asociado al tabaquismo empieza a ser clínicamente significativo los profesionales sanitarios deben aconsejar a las mujeres que la esterilización no altera ni elimina los periodos menstruales. Las mujeres que han estado usando otro método anticonceptivo deben saber que los patrones de sangrado pueden cambiar después de la esterilización porque han dejado de usar un método anticonceptivo.
Métodos de barrera
- Los métodos de barrera incluyen preservativos masculinos, preservativos femeninos, diafragmas y capuchones cervicales. No hay restricciones de edad para el uso de métodos de barrera y existen pocas contraindicaciones.
- los métodos de barrera suelen ser muy eficaces en mujeres mayores de 40 años debido a la disminución de la fertilidad y a un uso más constante
Notas:
- píldora anticonceptiva combinada
- a las mujeres mayores de 40 años se les puede aconsejar el uso de anticonceptivos hormonales combinados a menos que existan enfermedades coexistentes o factores de riesgo
- los riesgos de la anticoncepción hormonal combinada son mayores que los beneficios para las fumadoras de >=35 años
- las mujeres de >=35 años sin otros factores de riesgo que hayan dejado de fumar hace más de un año pueden considerar el uso de la anticoncepción hormonal combinada. El exceso de riesgo de IM asociado al tabaquismo disminuye significativamente 1 año después de dejar de fumar y desaparece 3-4 años más tarde, independientemente de la cantidad fumada
- a las mujeres mayores de 40 años con enfermedades cardiovasculares, ictus o migraña (incluso sin aura) se les debe desaconsejar el uso de anticonceptivos hormonales combinados
- los médicos que prescriban AOC a mujeres mayores de 40 años deben considerar una píldora monofásica con <=30 µg de etinilestradiol con una dosis baja de noretisterona o levonorgestrel como una opción adecuada de primera línea
- se debe aconsejar a las mujeres que utilizan anticonceptivos combinados que cambien a otro método anticonceptivo adecuado a la edad de 50 años
- la FSH no es un indicador fiable de fallo ovárico en mujeres que utilizan hormonas combinadas, incluso si se mide durante el intervalo sin hormonas o sin estrógenos
- métodos de sólo progestágeno
- las mujeres con tromboembolismo venoso (TEV) actual deben ser advertidas de que los riesgos de utilizar métodos de progestágeno solo superan los beneficios. A las mujeres con TEV previa, sin embargo, se les puede aconsejar que los beneficios de utilizar métodos de progestágeno solo superan los riesgos.
- a las mujeres con antecedentes de cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular se les debe aconsejar que los riesgos de iniciar un inyectable de progestágeno solo superan los beneficios, sin embargo, los beneficios de iniciar POP, implantes o el sistema intrauterino de progesterona sola superan los riesgos
- se puede aconsejar a la mujer que continúe con un AOP o un implante hasta los 55 años, edad en la que se puede asumir la pérdida natural de fertilidad. Alternativamente, la mujer puede continuar con el POP o el implante y controlar los niveles de FSH en dos ocasiones con 1 ó 2 meses de diferencia, y si ambos niveles son >30 UI/l, esto es indicativo de falla ovárica. En este caso, la mujer puede continuar con el POP, el implante o la anticoncepción de barrera durante otro año (o 2 años si tiene menos de 50 años).
- las mujeres deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de continuar con el inyectable de progestágeno solo a los 50 años y se les debe aconsejar que cambien a una alternativa adecuada
- se puede aconsejar a las mujeres que utilicen un AOP junto con la THS para conseguir una anticoncepción eficaz
- las mujeres que utilizan terapia de sustitución de estrógenos pueden elegir el sistema intrauterino de progesterona sola para proporcionar protección endometrial
Referencia:
- FSRH (septiembre de 2019). Anticoncepción para mujeres mayores de 40 años.