Tratamiento de la angina crónica

Un paciente con angina recién diagnosticada debe ser remitido a cardiología para una evaluación formal. Si los síntomas de la angina reaparecen o empeoran, puede solicitarse asesoramiento especializado. En caso de sospecha de angina inestable, es necesario remitir al paciente a un servicio de urgencias.

Tratamiento general:

• Se debe aconsejar al paciente
  • interrumpir la actividad que provocó la angina y guardar reposo
  • uso de nitrato sublingual para el alivio agudo de los síntomas
• los pacientes deben consultar a un médico si la angina persiste durante 10-20 minutos tras el reposo y/o no se alivia con nitrato sublingual
  
  
• medidas relacionadas con el estilo de vida
  • aumentar la actividad física sin esfuerzos excesivos
  • dejar de fumar
  • seguir una dieta "mediterránea" que incluya principalmente verduras, frutas, pescado y aves de corral
  • controlar el peso
  • consumo de aceites de pescado ricos en ácidos grasos omega-3 (1)
    
    
• control de otras enfermedades que aumentan los episodios cardiovasculares, como la hipertensión, la diabetes mellitus, la anemia, el hipertiroidismo o la hiperlipidemia.
  
  
• las relaciones sexuales pueden precipitar la angina; tomar trinitrato de glicerilo antes del coito puede ayudar a prevenir los ataques de angina (1)
  • debido al riesgo de hipotensión, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (p. ej., sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo) no deben administrarse a pacientes que tomen nitratos de acción prolongada
    • el uso de nitratos/nicorandil con inhibidores de la fosfodiesterasa se describe en el siguiente enlace
• trabajo
  • la mayoría de las personas con angina de pecho vuelven a trabajar como antes, pero las personas que realizan trabajos manuales pesados pueden tener que cambiar de profesión
  • en la profesión de conductor, los pacientes deben consultar a la Agencia de Licencias de Conductores y Vehículos

Tratamiento farmacológico

• para el alivio sintomático
  • trinitrato de glicerilo sublingual de acción corta: debe utilizarse para el alivio sintomático de los ataques de angina y para la "profilaxis situacional", por ejemplo, antes de realizar actividades que puedan precipitar ataques de angina.
  • NICE (1) afirma que:
    • ofrecer un nitrato de acción corta para prevenir y tratar los episodios de angina.
      • aconsejar a las personas con angina estable
        • que lo utilicen inmediatamente antes de cualquier ejercicio o esfuerzo planificado
        • cuando se utilice un nitrato de acción corta para tratar episodios de angina, aconsejar a las personas:
          • repetir la dosis al cabo de 5 minutos si el dolor no ha desaparecido
          • llamar a una ambulancia de urgencias si el dolor no ha desaparecido 5 minutos después de tomar una segunda dosis.
            
            
  • medicamentos para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares
    • considerar la aspirina 75 mg al día para las personas con angina estable, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia y las comorbilidades
    • considerar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en personas con angina estable y diabetes
      • ofrecer o continuar el tratamiento con IECA para otras enfermedades, de acuerdo con las directrices pertinentes del NICE
    • ofrecer tratamiento con estatinas teniendo en cuenta las orientaciones del NICE
    • ofrecer tratamiento para la hipertensión arterial de acuerdo con las directrices del NICE
      
      
  • tratamiento con fármacos antianginosos
    • principios
      • el tratamiento farmacológico óptimo consiste en uno o dos fármacos antianginosos, según sea necesario, más fármacos para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares
      • revisar la respuesta de la persona al tratamiento, incluidos los efectos secundarios, 2-4 semanas después de iniciar o cambiar el tratamiento farmacológico
      • valorar la dosis del fármaco en función de los síntomas de la persona hasta la dosis máxima tolerable
        
        
    • fármacos para el tratamiento de la angina estable
      • ofrecer un betabloqueante o un antagonista del calcio como tratamiento de primera línea para la angina estable. La decisión sobre qué fármaco utilizar se basa en las comorbilidades, las contraindicaciones y la preferencia de la persona
      • si la persona no tolera el betabloqueante o el antagonista del calcio, se debe considerar el cambio a la otra opción (antagonista del calcio o betabloqueante)
      • si los síntomas de la persona no se controlan satisfactoriamente con un betabloqueante o un antagonista del calcio, considerar la posibilidad de cambiar a la otra opción o utilizar una combinación de ambos
      • no ofrecer de forma rutinaria fármacos antianginosos distintos de los betabloqueantes o los antagonistas del calcio como tratamiento de primera línea para la angina estable
        
        
      • si la persona no tolera los betabloqueantes y los antagonistas del calcio o ambos están contraindicados, considerar la monoterapia con uno de los siguientes fármacos
        • un nitrato de acción prolongada o
        • ivabradina o
        • nicorandil o
        • ranolazina
          
          
      • para las personas en monoterapia con betabloqueantes o antagonistas del calcio cuyos síntomas no estén controlados y la otra opción (antagonista del calcio o betabloqueante) esté contraindicada o no se tolere, considerar uno de los siguientes como fármaco adicional
        • un nitrato de acción prolongada o
        • ivabradina (un inhibidor del nódulo sinusal) o
        • nicorandil o
        • ranolazina
          
          
      • considerar la adición de un tercer fármaco antianginoso sólo cuando:
        • los síntomas de la persona no se controlan satisfactoriamente con dos fármacos antianginosos y
        • la persona esté esperando una revascularización o ésta no se considere apropiada o aceptable.
• personas con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo
  • considerar la revascularización (injerto de revascularización coronaria [CABG] o intervención coronaria percutánea [ICP]) en personas con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo
    • ofrecer angiografía coronaria para guiar la estrategia de tratamiento en personas con angina estable cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo. Pueden ser necesarias pruebas funcionales no invasivas o invasivas adicionales para evaluar los hallazgos angiográficos y guiar las decisiones de tratamiento
      
      
    • ofrecer la CABG a personas con angina estable y anatomía coronaria adecuada cuando:
      • sus síntomas no se controlen satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo y
      • la revascularización se considere adecuada y
      • la ICP no es adecuada
        
        
    • ofrecer la ICP a personas con angina estable y anatomía coronaria adecuada cuando:
      • sus síntomas no se controlen satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo y
      • la revascularización se considere adecuada y
      • la CABG no sea adecuada
        
        
    • cuando cualquiera de los dos procedimientos sea apropiado, explicar a la persona los riesgos y beneficios de la ICP y la CABG para personas con enfermedad anatómicamente menos compleja cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo. Si la persona no expresa ninguna preferencia, tener en cuenta las pruebas que sugieren que la ICP puede ser el procedimiento más rentable a la hora de elegir el tratamiento.
      
      
    • Cuando cualquiera de los dos procedimientos sea apropiado tener en cuenta la posible ventaja de supervivencia de la CABG sobre la ICP para las personas con enfermedad multivaso cuyos síntomas no se controlan satisfactoriamente con un tratamiento médico óptimo y que:
      • padecen diabetes o
      • tienen más de 65 años o
      • tengan una enfermedad anatómica compleja de tres vasos, con o sin afectación del tronco principal izquierdo
        
        
    • cuando uno u otro procedimiento de revascularización sea apropiado, explique a la persona
      • el objetivo principal de la revascularización es mejorar los síntomas de la angina estable
      • la CABG y la ICP son eficaces para aliviar los síntomas
      • puede ser necesario repetir la revascularización después de un CABG o un PCI y la tasa es menor después de un CABG
      • El ictus es infrecuente tras CABG o ICP, y la incidencia es similar en ambos procedimientos.
      • existe una posible ventaja de supervivencia con la CABG para algunas personas con enfermedad multivaso.

SIGN sugiere que (3):

los pacientes cuyos síntomas no se controlan con dosis terapéuticas máximas de dos fármacos deberían ser remitidos a un cardiólogo

• los pacientes con angina de Prinzmetal (vasoespástica) deben ser tratados con un antagonista del calcio derivado de la dihidropiridina, p. ej. (amlodipino, nifedipino)

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Notas:

• también hay que tener en cuenta la comorbilidad
  • enfermedad renal
  • enfermedad vascular periférica
  • estenosis aórtica
  • asma
• al combinar ivabradina con un antagonista del calcio, utilizar un antagonista del calcio dihidropiridínico, por ejemplo, nifedipino, amlodipino o felodipino de liberación lenta (2)
  
  
• betabloqueantes
  • se prefieren los agentes selectivos beta-1, por ejemplo, metoprolol, atenolol y bisoprolol (1)
    
    
• Terapia combinada: cuando los síntomas anginosos no se controlan adecuadamente, pueden utilizarse ciertas combinaciones de fármacos
  • incluyendo un BCC con un betabloqueante - se prefieren las dihidropiridinas
    • el verapamilo actúa principalmente reduciendo la fuerza de contracción miocárdica y limitando la frecuencia cardiaca
      • debe extremarse la precaución al combinar verapamilo con un betabloqueante; en general, debe evitarse esta combinación
    • Diltiazem: tiene propiedades intermedias entre el verapamilo y las dihidropiridinas, pero también en este caso suele evitarse la combinación de diltiazem con un betabloqueante.
      
      
• para mejorar el pronóstico
  • todos los pacientes con angina estable deben recibir a largo plazo (1,3)
    • antitrombóticos: aspirina (75 mg al día)
    • hipolipemiantes (3)
    • control de la PA - PA < 145/85 mmHg
    • inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en todos los pacientes con angina estable (3)
    • si no hay contraindicaciones, debe administrarse un IECA a los pacientes con angina que presenten disfunción ventricular, hipertensión o diabetes, y debe considerarse en pacientes con otras características de alto riesgo (1)

Referencia:

• 1. Fox K et al. Directrices sobre el tratamiento de la angina de pecho estable: resumen ejecutivo. European Heart Journal 2006;27(11):1341-1381
• 2.NICE (agosto de 2016). Angina de pecho estable.
• 3. SIGN (abril 2018). Manejo de la angina estable.