El tratamiento de un paciente con úlcera venosa crónica de la pierna a menudo se verá influido por la comorbilidad del paciente. Factores como la obesidad, la desnutrición, el consumo de drogas intravenosas y las enfermedades coexistentes afectarán tanto al pronóstico como a la idoneidad de la cirugía venosa invasiva.
La evaluación inicial debe abordar lo siguiente
- la movilidad del paciente
- la disponibilidad de ayuda en casa, ya que a muchos pacientes de edad avanzada les resulta difícil ponerse las medias de compresión graduada
- enfermedades que requieren un tratamiento específico
- enfermedad arterial periférica: aproximadamente el 22% de los pacientes con úlcera de pierna tendrán enfermedad arterial
- artritis reumatoide y vasculitis sistémica: alrededor del 9% de los pacientes con úlcera de pierna tienen artritis reumatoide
- diabetes mellitus: aproximadamente el 5% de los pacientes tendrán diabetes (1)
El objetivo del tratamiento de la úlcera venosa es controlar los síntomas, favorecer la cicatrización de las úlceras y prevenir su reaparición (1).
El tratamiento de la úlcera venosa puede ser
- conservador -
- es el principal método de tratamiento utilizado en todo el mundo
- los métodos incluyen
- reposo estricto en cama y elevación de la pierna afectada - aunque eficaz, este método es poco práctico para la mayoría de los pacientes
- terapia de compresión
- es el paso más importante en el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna (en algunos casos en pacientes con enfermedad vascular mixta) y es el método conservador de referencia
- si se aplica correctamente, el 70% de las úlceras pueden curarse en 3 meses. El vendaje de cuatro capas favorece una cicatrización más rápida que el vendaje elástico corto (2)
- existen diferentes tipos de sistemas de vendaje multicapa que se colocan desde los dedos de los pies hasta debajo de la rodilla
- vendaje para heridas
- no hay pruebas de que un tipo de apósito tenga un beneficio específico sobre otro y se utiliza una amplia gama de apósitos y tratamientos tópicos (3)
- medicación
- pentoxifilina. Se recomienda una dosis de 400 mg al día para el tratamiento de las úlceras venosas crónicas. Una úlcera se considera crónica si no responde al tratamiento de primera línea después de cuatro semanas. Debe administrarse durante seis meses.
- aspirina; se necesita más investigación sobre el beneficio de la aspirina, ya que una revisión Cochrane no pudo encontrar pruebas suficientes para llegar a una conclusión sobre los riesgos y beneficios de la aspirina como complemento del vendaje compresivo (6)
- antibióticos: en pacientes con úlceras venosas crónicas de la pierna, no deben utilizarse antibióticos sistémicos a menos que haya pruebas de infección clínica (4)
- quirúrgico
- desbridamiento (una revisión Cochrane sólo encontró pruebas limitadas que sugieran que el desbridamiento activo de una úlcera venosa de la pierna tenga un impacto clínicamente significativo en la cicatrización) (5)
- cirugía para la insuficiencia venosa, por ejemplo - ablación de la vena safena; interrupción de las venas perforantes con cirugía endoscópica subfascial
- injertos de piel. Los injertos de piel bicapa son eficaces cuando se combinan con vendajes de compresión (7) y, para las úlceras complicadas, la dermis artificial combinada con un injerto de piel fina ha dado resultados prometedores. (8)
Resumen del tratamiento: (1)
- todas las personas con úlceras venosas de la pierna deben ser evaluadas para:
- insuficiencia arterial, mediante estudios Doppler
- edema
- eczema venoso
- signos de infección
- la úlcera venosa de la pierna no complicada se trata mediante:
- limpieza con agua del grifo (o suero fisiológico)
- aplicación de un apósito simple poco adherente o aplicación de un vendaje compresivo de 4 capas o de 2 capas (para pacientes ambulantes)
- una úlcera venosa infectada en la pierna se trata mediante:
- limpiar la herida y tomar una muestra
- aplicación de un apósito simple poco adherente
- prescripción de un tratamiento antibiótico empírico (flucloxacilina si no se es alérgico a la penicilina)
- aconsejar a las personas sobre la adopción de un estilo de vida que favorezca la cicatrización y evite la reaparición de la úlcera
- cuando la úlcera haya cicatrizado, se debe animar a las personas a llevar medias de compresión de clase III si no están contraindicadas y se pueden tolerar. Esto debe fomentarse durante un mínimo de 5 años (aunque es preferible su uso durante toda la vida).
- si la úlcera no se cura y se han excluido las complicaciones en la atención secundaria, el objetivo debe ser mejorar la calidad de vida de la persona en lugar de curar la úlcera, ya que la curación de la úlcera puede no ser un resultado alcanzable
- el tratamiento de las afecciones asociadas incluye
- tratamiento del dolor con analgesia simple
- fomentar la elevación de las piernas para reducir el edema
- uso de un emoliente habitual más un corticosteroide tópico de baja potencia (tras excluir la celulitis) para el eczema venoso
- excluir la dermatitis de contacto relacionada con los apósitos si la erupción cutánea empeora al aplicar los apósitos en cualquier fase del tratamiento
- realizar un seguimiento diario o cada dos días de una úlcera infectada hasta que la infección se haya resuelto. Las revisiones semanales o mensuales son apropiadas para las úlceras venosas no complicadas hasta que la úlcera cicatrice.
- durante el seguimiento, buscar posibles complicaciones relacionadas con la úlcera y el tratamiento
- evaluar el impacto que los síntomas están teniendo en la calidad de vida de la persona y buscar factores de riesgo y comorbilidades que necesiten tratamiento o derivación.
Referencia:
- 1. van Gent WB, Wilschut ED, Wittens C. Tratamiento de la úlcera venosa. BMJ. 2010;341:c6045.
- 2. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, et al. Compresión para las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14
- 3. Apósitos y agentes tópicos para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2018 jun 15;6(6)
- 4. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, et al. Antibióticos y antisépticos para las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 10
- 5. Gethin G, Cowman S, Kolbach DN. Desbridamiento para las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14
- 6. de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, et al. Aspirina oral para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 18
- 7. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Injerto de piel para las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2013 ene 31
- 8. Canonico S, Campitiello F, Della Corte A, et al. El uso de un sustituto dérmico e injertos de piel fina en la curación de úlceras "complejas" de la pierna. Dermatol Surg. 2009 Feb.