Tratamiento de la embolia pulmonar

NICE sugiere (1):

Abrir imagen en modal

El grupo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiología sugiere que la gravedad de la embolia pulmonar aguda debe entenderse en función del riesgo de mortalidad precoz relacionada con la embolia pulmonar aguda, en lugar de en función de la carga anatómica y la forma y distribución de los émbolos intrapulmonares (2).

De ahí que el grupo de trabajo sugiera que los términos utilizados actualmente, como "masiva", "submasiva" y "no masiva", se sustituyan por el nivel estimado de riesgo de muerte precoz relacionada con la EP (durante la fase aguda en el hospital o en un plazo de 30 días) (2).

• se recomienda una estratificación inicial del riesgo de EP presunta o confirmada, basada en la presencia de inestabilidad hemodinámica, para identificar a los pacientes con alto riesgo de mortalidad precoz
  
  
• en pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se recomienda una estratificación adicional de los pacientes con TEP aguda en categorías de riesgo intermedio y bajo
  
  
• en pacientes sin inestabilidad hemodinámica, debe considerarse el uso de reglas de predicción clínica que integren la gravedad de la EP y la comorbilidad, preferiblemente el PESI o el sPESI (índice simplificado de gravedad de la embolia pulmonar), para la evaluación del riesgo en la fase aguda de la EP
  
  
• debe considerarse la evaluación del VD mediante métodos de imagen o biomarcadores de laboratorio, incluso en presencia de un PESI bajo o un sPESI negativo
  
  
• en pacientes sin inestabilidad hemodinámica, puede considerarse el uso de puntuaciones validadas que combinen factores pronósticos clínicos, de imagen y de laboratorio relacionados con la EP para estratificar mejor la gravedad del episodio agudo de EP

Definición de inestabilidad hemodinámica, que delimita la embolia pulmonar aguda de alto riesgo (una de las siguientes manifestaciones clínicas en el momento de la presentación)

La guía europea define la gravedad de la EP y el riesgo

clave:

PA: presión arterial; CTPA: angiografía pulmonar por tomografía computarizada; H-FABP: proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardíaco; NT-proBNP: péptido natriurético tipo pro B N-terminal; EP: embolia pulmonar; PESI: índice de gravedad de la embolia pulmonar; VD: ventrículo derecho; sPESI: índice de gravedad de la embolia pulmonar simplificado; ETT: ecocardiograma transtorácico.

(a) Una de las siguientes presentaciones clínicas: Parada cardiaca, shock obstructivo (PA sistólica <90 mmHg o vasopresores necesarios para alcanzar una PA >= 90 mmHg a pesar de un estado de llenado adecuado, en combinación con hipoperfusión de órganos terminales), o hipotensión persistente (PA sistólica <90 mmHg o una caída de la PA sistólica >= 40 mmHg durante >15 min, no causada por arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis).

(b) Hallazgos de imagen (ETT o CTPA) relevantes para el pronóstico en pacientes con EP aguda.

(c) La elevación de otros biomarcadores de laboratorio, como NT-proBNP >= 600 ng/L, H-FABP >= 6 ng/mL, o copeptina >= 24 pmol/ L, puede proporcionar información pronóstica adicional. Estos marcadores se han validado en estudios de cohortes, pero aún no se han utilizado para guiar las decisiones terapéuticas en ensayos controlados aleatorizados.

(d) La inestabilidad hemodinámica, combinada con la confirmación de EP en la CTPA y/o la evidencia de disfunción del VD en la ETT, es suficiente para clasificar a un paciente en la categoría de EP de alto riesgo. En estos casos, no es necesario el cálculo del PESI ni la medición de troponinas u otros biomarcadores cardíacos.

(e) Pueden existir signos de disfunción del VD en la ETT (o CTPA) o niveles elevados de biomarcadores cardíacos, a pesar de un PESI calculado de I-II o un sPESI de 0.

Recomendaciones para las EP de alto riesgo - tratamiento agudo (2):

• la anticoagulación con HNF, incluida una inyección en bolo ajustada al peso, debe iniciarse sin demora en pacientes con EP de alto riesgo
• se recomienda el tratamiento trombolítico sistémico para la EP de alto riesgo
• se recomienda la embolectomía pulmonar quirúrgica en pacientes con EP de alto riesgo en los que la trombolisis esté contraindicada o haya fracasado
• debe considerarse el tratamiento percutáneo dirigido por catéter en pacientes con EP de alto riesgo en los que la trombolisis esté contraindicada o haya fracasado
• norepinefrina y/o dobutamina deben considerarse en pacientes con EP de alto riesgo
• puede considerarse la OMEC (oxigenación por membrana extracorpórea), en combinación con la embolectomía quirúrgica o el tratamiento dirigido por catéter, en pacientes con EP y colapso circulatorio refractario o parada cardiaca

Referencias:

1. NICE (marzo de 2020). Enfermedades tromboembólicas venosas: el manejo de las enfermedades tromboembólicas venosas y el papel de las pruebas de trombofilia.
2. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3)