Degeneración macular

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se define como los cambios relacionados con la edad que se producen sin una causa evidente en la parte central de la retina (mácula) en personas mayores de 50 años. A veces conocida como degeneración macular senil, es la causa más frecuente de ceguera registrable en el Reino Unido en pacientes mayores de 65 años.

La enfermedad se caracteriza por la presencia de drusas (depósitos de lípidos y proteínas bajo la retina), a menudo con anomalías asociadas del epitelio pigmentario de la retina.

En la DMAE se produce una degeneración de la retina central (mácula) y los cambios suelen ser bilaterales. Se produce un amplio espectro de hallazgos clínicos. La agudeza visual se reduce. Los campos visuales no se ven afectados por la degeneración macular.

• normalmente hay una pérdida progresiva de la visión central
• las personas conservan algo de visión periférica, pero la capacidad de ver lo suficientemente bien como para reconocer caras, conducir y leer se ve afectada, y la visión puede deteriorarse rápidamente

Existen dos formas principales de presentación clínica de la DMAE (1):

• la atrofia geográfica (AG, seca, no neovascular)
  • es la presencia de una zona discreta de despigmentación parcial o completa de la retina con bordes festoneados y bien delimitados. Pueden verse grandes vasos coroideos a través del epitelio pigmentario retiniano atrófico
  • la pérdida visual progresa gradualmente
  • la afectación de la parte central de la mácula se conoce como atrofia geográfica central y puede provocar pérdida visual central
  • "DMAE seca" es un término utilizado anteriormente para describir diversos signos del fondo de ojo (drusas y cambios pigmentarios, áreas de atrofia en parches hasta atrofia geográfica)
  • las drusas y los cambios pigmentarios se denominan ahora DMAE precoz y el término DMAE seca se reserva para la AG.
    
• DMAE exudativa (húmeda, neovascular)
  • se caracteriza por lesiones neovasculares coroideas que se desarrollan cuando vasos sanguíneos inmaduros de la coroides atraviesan la capa que separa la retina de la coroides (membrana de Bruch). Estos nuevos vasos sanguíneos invaden el epitelio subpigmentario y/o los espacios subretinianos, proceso conocido como neovascularización coroidea (NVC).
    • estos vasos se filtran con facilidad, lo que provoca hemorragias o desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina o de la retina neurosensorial
    • la formación de tejido cicatricial asociada sustituye al tejido retiniano normal, lo que provoca discapacidad visual
    • es responsable de alrededor del 90% de los casos de pérdida grave de visión
    • si un paciente tiene DMAE neovascular en un ojo, el riesgo de desarrollar NVC en el segundo ojo a los 7 años es de aproximadamente el 50%.
  • el peor pronóstico corresponde a la forma exudativa o húmeda de la DMAE senil
    • si no se trata, los complejos pueden expandirse rápidamente y provocar una pérdida grave de visión en un plazo de 2 años
  • Cada año se producen en el Reino Unido unos 26.000 nuevos casos de DMAE húmeda, que afecta más a las mujeres que a los hombres.
  • Suele afectar a personas mayores de 50 años y el riesgo aumenta considerablemente con la edad.
  • el factor de riesgo de DMAE más citado es el tabaquismo; el riesgo de desarrollar DMAE es 3,6 veces mayor para los fumadores y ex fumadores que para las personas que nunca han fumado

Ambas enfermedades pueden presentarse en el mismo paciente, por ejemplo, DMAE seca en un ojo y húmeda en el otro, o ambas en el mismo ojo.

La DMAE es una enfermedad indolora que generalmente conduce a un deterioro gradual de la visión, pero a veces puede causar una reducción rápida de la visión.

• afecta predominantemente a la visión central, que se utiliza para leer y reconocer caras
• los cambios normales del envejecimiento macular son un hallazgo incidental habitual en una visita rutinaria al optometrista, pero la DMAE también puede detectarse de esta forma antes de que sea sintomática, o las personas pueden presentar dificultades para realizar actividades cotidianas como conducir, leer y reconocer caras

Las consecuencias de esta afección para la visión pueden ser graves

• La DMAE es la causa más común de discapacidad visual en el mundo desarrollado, y el Royal National Institute of Blind People (RNIB) informa de que la DMAE es la causa más común de certificación de discapacidad visual
  • en un estudio australiano de cohortes de personas con DMAE en fase inicial, el riesgo de progresión a DMAE intermedia o avanzada en un plazo de 5 años era del 17
  • sin embargo, la DMAE temprana no siempre es significativamente progresiva, ya que el 83% no progresó y las lesiones de DMAE parecían haber mejorado y retrocedido en el 8% de las personas.

La prevalencia de la DMAE tardía en el Reino Unido entre las personas de 50 años o más es del 2,4%.

• aumenta al 4,8% en personas de 65 años o más, y al 12,2% en personas de 80 años o más
• Según el mismo estudio, la prevalencia de la atrofia geográfica oscila entre el 1,3 y el 6,7%, y la de la DMAE neovascular, entre el 1,2 y el 6,3%.
• las estimaciones indican que alrededor de 39.800 personas desarrollan DMAE neovascular en el Reino Unido cada año; teniendo en cuenta que la población total del Reino Unido es de 60 millones, esto equivale a 663 nuevos casos por millón al año.

Se ha producido un aumento significativo de la actividad hospitalaria en Inglaterra para los episodios con un diagnóstico primario de DMAE, de menos de 10.000 episodios en los años 2005/06 a más de 75.000 episodios en los años 2013/14

Notas:

• se puede distinguir entre enfermedad "precoz" y "tardía
  • dentro de la enfermedad "tardía", debe distinguirse entre la enfermedad que es
    • 'húmeda activa' (lesiones neovasculares que pueden beneficiarse del tratamiento),
    • "húmeda inactiva" (enfermedad neovascular con daño estructural irreversible) y
    • "seca" (enfermedad no neovascular, incluida la atrofia geográfica).
      
      
  • se introduce una categoría adicional - DMAE tardía (indeterminada) - para reflejar subtipos más raros
    

Referencia:

1. NICE. Degeneración macular asociada a la edad. Directriz NG82 del NICE. Publicado en enero de 2018
2. Li, J.Q., Welchowski, T., Schmid, M. et al. (2020) Prevalencia e incidencia de la degeneración macular relacionada con la edad en Europa: una revisión sistemática y metaanálisis. British Journal of Ophthalmology 104 (8), 1077-1084.
3. NICE. Ranibizumab y pegaptanib para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad. Guía de evaluación tecnológica TA155. Publicada en agosto de 2008, última actualización en mayo de 2024
4. Academia Americana de Oftalmología. Patrón de práctica preferido: degeneración macular relacionada con la edad. Oct 2019 [publicación en internet].