Les cas graves peuvent nécessiter une hospitalisation et un traitement systémique :
Ces traitements de deuxième intention nécessitent l'avis d'un spécialiste :
Corticostéroïdes systémiques
- utilisés à court terme pour traiter les poussées importantes d'eczéma, plutôt que comme traitement à long terme - à noter toutefois qu'une poussée d'eczéma se développe souvent lorsque la dose de corticostéroïdes est diminuée (1)
- seule une utilisation à court terme (quelques semaines) est conseillée pour traiter les exacerbations aiguës sévères de l'eczéma
- les corticostéroïdes systémiques sont souvent prescrits en association avec des inhibiteurs de la pompe à protons pour protéger contre l'irritation gastrique, ainsi qu'avec des suppléments de calcium et de vitamine D pour protéger contre la perte de densité osseuse
- l'utilisation de corticostéroïdes systémiques chez les enfants peut entraîner un retard de croissance (2)
- un traitement suggéré pour les adultes est par exemple la prednisolone 30 mg par jour pendant une semaine (4)
La ciclosporine A (ciclosporine)
- est une option de traitement systémique recommandée pour les patients atteints d'eczéma réfractaire au traitement topique conventionnel
- peut être utilisé à long terme (jusqu'à 12 mois) ou à plus court terme (par exemple, trois à six mois)
- la prudence est de mise en cas d'utilisation de la ciclosporine chez les personnes qui prennent des antifongiques (par ex. fluconazole), des antibiotiques (par ex. macrolides, fluoroquinolones, rifampicine), de l'amiodarone, des diurétiques (par ex. furosémide), des antagonistes des canaux calciques (par ex. diltiazem), des antidépresseurs et des anti-inflammatoires.g. diltiazem), statines (par ex. atorvastatine, simvastatine), antiépileptiques (par ex. carbamazépine, phénytoïne), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (par ex. fluoxétine), warfarine ou médicaments anti-VIH (par ex. ritonavir).
Méthotrexate
- recommandé comme agent systémique pour le traitement de l'eczéma réfractaire
- est tératogène et doit être évité pendant la grossesse et l'allaitement
Azathioprine
- recommandé comme agent systémique pour le traitement de l'eczéma réfractaire
- le métabolisme dépend de la thiopurine méthyltransférase (TPMT) - les polymorphismes génétiques de la TPMT peuvent entraîner une activité enzymatique variable
- un taux de base de TPMT doit être vérifié avant l'instauration de l'azathioprine
- doit être évité chez les personnes ayant une activité enzymatique TPMT faible ou absente, qui présentent un risque plus élevé de développer une toxicité de l'azathioprine
- la co-administration avec l'allopurinol augmente le risque de suppression de la moelle osseuse et devrait idéalement être évitée.
Mycophénolate
- considéré comme une thérapie alternative pour l'eczéma réfractaire
Interféron gamma
- modérément et variablement efficace, et peut être considéré comme une thérapie alternative pour l'eczéma réfractaire chez les adultes et les enfants qui n'ont pas répondu ou qui ont des contre-indications à l'utilisation d'autres thérapies systémiques ou à la photothérapie.
Psoralène-ultraviolet A (PUVA)
- Le rayonnement UV a des effets profonds sur la peau et les réponses immunitaires systémiques. Les thérapies par UVB à bande étroite et par PUVA (psoralène + UVA) sont utilisées dans le traitement de l'eczéma atopique.
- les psoralènes agissent en photosensibilisant la peau
- la photothérapie peut avoir des effets secondaires à court et à long terme :
- la lumière UVB peut provoquer des brûlures ; la PUVA augmente l'incidence des cancers de la peau (3) - il s'agit d'un effet lié à la dose, c'est-à-dire à la quantité totale de PUVA reçue
- les UVB à bande étroite sont considérés comme plus sûrs et peuvent donc être utilisés chez les enfants
- les comprimés de psoralène peuvent provoquer des nausées ; la photosensibilisation nécessite également le port de lunettes de soleil pendant un certain temps après les traitements afin d'éviter la formation de cataractes
- est un type de traitement par rayonnement ultraviolet qui commence par l'administration d'un médicament photosensibilisant, appelé psoralène, suivie d'une exposition de la peau affectée aux rayons ultraviolets A (UVA).
- dans le cas de la PUVA orale, les psoralènes oraux (par exemple le 8-méthoxypsoralène, le 5-méthoxypsoralène) sont pris deux à trois heures avant l'exposition aux UVA dans une cabine de photothérapie
- souvent utilisé en deuxième intention pour traiter l'eczéma qui n'a pas répondu aux corticostéroïdes topiques et aux inhibiteurs de la calcineurine
- la photothérapie par ultraviolets B (UVB) à bande étroite est préférée à la photothérapie par UV à bande large, y compris la PUVA
- cette dernière est associée à un risque accru de cancer de la peau sans mélanome, malgré son efficacité dans les cas d'eczéma réfractaire
- En règle générale, la PUVA est administrée deux fois par semaine pour traiter l'eczéma, et la dose de rayons UVA est progressivement augmentée au cours du traitement.
Un traitement continu à long terme n'est pas conseillé en raison du risque accru de développer des cancers de la peau. - peut être utilisé en monothérapie ou en association avec des émollients et des corticostéroïdes topiques
- les inhibiteurs topiques de la calcineurine doivent être évités les jours de traitement par PUVA, car ils sont photosensibilisants et peuvent augmenter le risque de brûlure. Les autres traitements photosensibilisants oraux ou topiques (par exemple les tétracyclines) doivent être évités pendant le traitement par la PUVA.
Agents à petites molécules
- Les agents à petites molécules agissent sur les molécules présentes dans les cellules immunitaires.
- divers agents à petites molécules ont été mis au point et présentent un potentiel pour traiter l'eczéma modéré à sévère chez les patients qui ne répondent pas aux traitements conventionnels
- les inhibiteurs de la phosphodiestérase (PDE)-4 (aprémilast), les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) (tofacitinib, baricitinib, PF-04965842 (abrocitinib)) et les inhibiteurs de la tyrosine kinase JAK/plèvre sont des exemples de médicaments à petites molécules utilisés dans le traitement de l'eczéma.
Thérapies biologiques
- Les thérapies biologiques utilisent des substances fabriquées à partir d'organismes vivants ou de versions synthétiques pour cibler le système immunitaire.
- Le dupilumab, le mépolizumab, l'omalizumab et le baricitinib sont des exemples d'agents biologiques mis au point pour le traitement de l'eczéma modéré à sévère.
- Le dupilumab
- est un anticorps monoclonal humanisé ciblant la sous-unité alpha du récepteur de l'interleukine 4 (IL-4RX).
- En bloquant ce récepteur, le dupilumab réduit la signalisation par les voies de l'interleukine-4 et de l'interleukine-13.
- Le NICE suggère que le dupilumab soit recommandé comme option pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère chez l'adulte, uniquement si (5) :
- la maladie n'a pas répondu à au moins un autre traitement systémique, tel que la ciclosporine, le méthotrexate, l'azathioprine et le mycophénolate mofétil, ou si ces traitements sont contre-indiqués ou non tolérés.
- Le mépolizumab
- est un anticorps monoclonal humanisé administré par injection sous-cutanée qui empêche l'interleukine-5 de se lier à son récepteur.
- Omalizumab
- est un anticorps monoclonal humanisé qui se lie spécifiquement à l'immunoglobuline E (IgE) humaine libre dans le sang et le liquide interstitiel, ainsi qu'aux formes d'IgE liées à la membrane à la surface des lymphocytes B exprimant l'IgE.
- Baricitinib
- Le baricitinib est un inhibiteur oral de JAK hautement sélectif pour JAK1 (Janus kinase 1) et JAK2. Dans la signalisation moléculaire de la dermatite atopique, un rôle critique est joué par la Janus kinase (JAK) et les transducteurs de signaux.
- Le NICE suggère que le baricitinib soit recommandé comme option pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère chez l'adulte, uniquement si (6) :
- la maladie n'a pas répondu à au moins un immunosuppresseur systémique, tel que la ciclosporine, le méthotrexate, l'azathioprine et le mycophénolate mofétil, ou si ces traitements ne conviennent pas (5)
- Lebrikizumab
- anticorps monoclonal sélectif anti-IL-13
- Le NICE recommande le lebrikizumab comme option pour la dermatite atopique modérée à sévère qui convient au traitement systémique, chez les personnes ≥12 ans et ≥40 kg de poids corporel, uniquement si ≥1 immunosuppresseur systémique a été insuffisant, ou si le dupilumab ou le tralokinumab seraient autrement proposés (7).
- comme pour les autres agents approuvés par le NICE pour la dermatite atopique, il recommande que le traitement soit revu après 16 semaines et arrêté en cas de réponse inadéquate
- une réponse adéquate étant définie comme :
- une réduction ≥50% du score de l'indice de surface et de sévérité de l'eczéma (EASI 50) par rapport au début du traitement et
- une réduction ≥4 points de l'indice de qualité de vie en dermatologie (DLQI) par rapport au début du traitement.
En ce qui concerne l'eczéma des mains, le NICE suggère que (8) :
- l'alitrétinoïne est recommandée, dans le cadre de son indication autorisée, comme option thérapeutique pour les adultes souffrant d'eczéma chronique sévère des mains qui n'a pas répondu aux corticostéroïdes topiques puissants
- seuls les dermatologues ou les médecins ayant de l'expérience dans la prise en charge de l'eczéma chronique sévère des mains et dans l'utilisation des rétinoïdes systémiques doivent commencer et surveiller le traitement par l'alitrétinoïne.
Une revue systématique a conclu que (2) :
- "... les résultats indiquent que le dupilumab est le traitement biologique le plus efficace contre l'eczéma. Comparé au placebo, le dupilumab réduit les signes et les symptômes de l'eczéma à court terme chez les personnes atteintes d'eczéma atopique modéré à sévère. Les résultats des essais cliniques sur la sécurité à court terme n'ont pas révélé de nouveaux problèmes de sécurité avec le dupilumab..."
Référence :
- NICE (décembre 2007), Eczéma atopique chez l'enfant Prise en charge de l'eczéma atopique chez l'enfant, de la naissance à l'âge de 12 ans.
- Sawangjit R et al. Systemic treatments for eczema : a network meta-analysis. Base de données Cochrane des revues systématiques 2020, numéro 9. Art. No. : CD013206. DOI:10.1002/14651858.CD013206.pub2
- Prescripteur (2001) ; 12(12).
- Update (1999) ; 59 (3) : 189-200.
- NICE (août 2018). Dupilumab pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère.
- NICE (mars 2021). Baricitinib pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère.
- NICE (juillet 2024). Lebrikizumab pour le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère chez les personnes âgées de 12 ans et plus
- NICE (août 2009). Alitretinoin pour le traitement de l'eczéma chronique sévère des mains