Prise en charge médicale de la maladie de Crohn

La prise en charge médicale de la maladie de Crohn est difficile et toute intervention pharmacothérapeutique doit être gérée par des spécialistes experts de cette pathologie. (1)

Plusieurs agents sont aujourd'hui disponibles pour le traitement médical de la maladie de Crohn, notamment : (2)

Les corticostéroïdes à action locale

les corticostéroïdes systémiques

Thiopurines (par exemple, azathioprine, mercaptopurine)

le méthotrexate

Thérapies biologiques (telles que les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale [TNF]-alpha, les antagonistes des récepteurs de l'intégrine, les antagonistes de l'interleukine [IL]-12/23)

les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) (par exemple, l'upadacitinib).

Il est clairement établi que l'arrêt du tabac réduit le risque de récidive (1).

En ce qui concerne le maintien de la rémission dans la maladie de Crohn, une revue a conclu que (3) :

• l'azathioprine, l'infliximab et l'adalimumab sont efficaces pour maintenir la rémission de la maladie de Crohn. Le natalizumab est également efficace, mais son association potentielle avec la leucoencéphalopathie multifocale progressive suscite des inquiétudes.
• la supplémentation nutritionnelle entérale à long terme, les acides gras oméga-3 entérosolubles et le méthotrexate intramusculaire peuvent également être efficaces, mais les preuves de leur efficacité reposent sur des études relativement limitées
• les données disponibles ne soutiennent pas l'utilisation d'agents 5-aminosalicylés oraux, de corticostéroïdes, d'agents anti-mycobactériens, de probiotiques ou de ciclosporine comme traitement d'entretien de la maladie de Crohn.

Les médicaments classiques pour la maladie de Crohn comprennent les anti-inflammatoires, les immunosuppresseurs et les corticostéroïdes. Toutefois, si le patient ne répond pas ou moins bien à ces traitements de première intention, des thérapies biologiques telles que les antagonistes du TNF-alpha, notamment l'infliximab, le certolizumab pegol et l'adalimumab, sont alors envisagées pour le traitement de la MC.

Les approches descendantes de la thérapie de la MC, y compris l'utilisation précoce d'une thérapie combinée avec des produits biologiques et des médicaments immunosuppresseurs, sont de plus en plus utilisées et peuvent être bénéfiques pour les personnes atteintes d'une maladie compliquée ou étendue suggérant une évolution agressive de la maladie, et pour celles qui présentent des facteurs de mauvais pronostic (2)

L'objectif du traitement doit être d'induire une rémission clinique et de maintenir la rémission après un traitement médical d'induction. Dans la pratique clinique, on utilise soit

• approche "progressive" - introduction de nouvelles thérapies en cas d'échec des agents de première ligne ou des agents moins toxiques (dans un délai approprié)
• approche "descendante" - utilisation d'un agent puissant dès les premiers stades de la maladie.

Références :

1. NICE. Maladie de Crohn : prise en charge. Directive NICE NG129. Publié en mai 2019
2. Torres J, Bonovas S, Doherty G, et al. ECCO guidelines on therapeutics in Crohn's disease : medical treatment. J Crohns Colitis. 2020 Jan 1;14(1):4-22.
3. Tsui JJ, Huynh HQ.Is top-down therapy a more effective alternative to conventional step-up therapy for Crohn's disease ? Ann Gastroenterol. Jul-Aug 2018;31(4):413-424. doi : 10.20524/aog.2018.0253