HRT

Le traitement hormonal substitutif vise à remplacer les œstrogènes chez la femme ménopausée et, ainsi, à inverser les effets indésirables liés à la carence en œstrogènes.

• Ceci est particulièrement important, car l’indication principale de l’utilisation du THS est de soulager les symptômes vasomoteurs gênants associés à la ménopause et d’améliorer la qualité de vie (1)
• Les objectifs sont donc très différents de ceux de la contraception, pour laquelle on utilise des stéroïdes synthétiques à forte dose afin de supprimer l’ovulation. Le THS utilise des stéroïdes plus « naturels » et à des doses plus faibles.

Le choix du type de THS approprié dépend des facteurs suivants :

• le fait que la femme ait subi ou non une hystérectomie
  • chez les femmes qui ont conservé leur utérus, un progestatif doit être inclus afin d’éviter les conséquences d’une exposition prolongée à des œstrogènes sans opposition
  • aux femmes ayant subi une hystérectomie, on propose un traitement à base d’œstrogènes seuls (1).
• le statut ménopausique
  • les femmes en périménopause devraient se voir proposer un traitement séquentiel associant un œstrogène quotidien et un progestatif cyclique, tandis que les femmes en postménopause peuvent se voir proposer un traitement combiné continu associant un œstrogène quotidien et un progestatif quotidien
• Préférence pour le type de traitement : oral ou non oral
• Antécédents médicaux
• Traitement médicamenteux actuel (1)

La tibolone, utilisée comme alternative thérapeutique postménopausique au THS, est une préparation stéroïdienne synthétique administrée par voie orale, qui exerce des actions œstrogéniques, androgéniques et progestatives (2).

Une étude a montré que l’augmentation du risque de cancer du sein associée au THS est similaire, que celui-ci soit pris par voie orale (avalé) ou administré par patchs, gels ou implants (3,4)

Au Royaume-Uni, environ 1 femme sur 16 n’ayant jamais suivi de THS reçoit un diagnostic de cancer du sein entre 50 et 69 ans.

Cela équivaut à 63 cas de cancer du sein pour 1 000 femmes. Sur la même période (de 50 à 69 ans), avec 5 ans d’utilisation d’un THS, l’étude a estimé :

• environ 5 cas supplémentaires de cancer du sein pour 1 000 femmes utilisant un THS à base d’œstrogènes seuls
• environ 14 cas supplémentaires de cancer du sein pour 1 000 femmes suivant un THS associant œstrogènes et progestatif pendant une partie de chaque mois (THS séquentiel)
• environ 20 cas supplémentaires de cancer du sein pour 1 000 femmes suivant un THS à base d’œstrogènes associés à un progestatif pris quotidiennement (THS continu) Ces risques correspondent à 5 ans de traitement par THS.

Le nombre de cas supplémentaires de cancer du sein indiqué ci-dessus doublerait approximativement si le THS était utilisé pendant 10 ans au lieu de 5.

L’utilisation de préparations vaginales à base d’œstrogènes n’a pas été associée à une augmentation du risque de cancer du sein (2)

La MHRA a déclaré (4) :

• Toutes les formes de THS systémique sont associées à une incidence excédentaire significative de cancer du sein, quel que soit le type d’œstrogène ou de progestatif, ou la voie d’administration (orale ou transdermique)
• Il n’y a que peu ou pas d’augmentation du risque en cas d’utilisation actuelle ou antérieure d’un THS pendant moins d’un an ; en revanche, le risque augmente lorsque l’utilisation du THS dure plus d’un an
• Le risque de cancer du sein augmente encore avec la durée de l’utilisation du THS
• Le risque de cancer du sein est plus faible après l’arrêt du THS qu’au cours de son utilisation, mais reste accru chez les anciennes utilisatrices de THS pendant plus de 10 ans par rapport aux femmes n’ayant jamais utilisé de THS
• Le risque de cancer du sein est plus élevé avec un THS combiné œstrogène-progestatif qu’avec un THS à base d’œstrogènes seuls
• Chez les femmes ayant suivi un THS pendant des durées similaires, le nombre total de cancers du sein liés au THS à l’âge de 69 ans est similaire, que le THS ait été commencé dans la quarantaine ou dans la cinquantaine
• L’étude n’a mis en évidence aucun effet sur le risque de cancer du sein lié à l’utilisation de faibles doses d’œstrogènes administrées par voie vaginale pour traiter les symptômes locaux

Il convient toutefois de noter que la British Menopause Society (BMS), l’International Menopause Society (IMS), l’European Menopause and Andropause Society (EMAS), le Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG) et la Société australasienne de la ménopause (AMS) ont publié des précisions concernant les données relatives au risque de cancer du sein lié au traitement hormonal de la ménopause (THM), en réponse aux recommandations de l’Agence européenne des médicaments (EMA) – l’organisme central européen de réglementation des médicaments – Comité d’évaluation des risques de pharmacovigilance, du 11 au 14 mai 2020, qui faisaient suite à une méta-analyse du Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (CGHFBC) publiée dans The Lancet le 30 août 2019 (5)

• Interprétation des données relatives au risque de cancer du sein associé au traitement hormonal de la ménopause (THM) (5)
  • les conclusions de la méta-analyse du CGHFBC sont conformes à l’analyse des données observationnelles sur le risque de cancer du sein et le THS présentée dans les recommandations du NICE de 2015
  • les résultats de la méta-analyse du CGHFBC doivent être expliqués aux femmes lors des discussions sur les bénéfices et les risques du THS. Toutefois, les discussions sur le risque de cancer du sein lié au THS devraient également inclure les résultats des essais randomisés contrôlés par placebo de la WHI et des vastes études observationnelles E3N, qui ont fait état du risque de cancer du sein chez les utilisatrices de progestérone micronisée et de dydrogestérone par rapport à d’autres progestatifs. Aucune de ces deux dernières études n’a été incluse dans la méta-analyse du CGHFBC
  • les données de la WHI récemment publiées ont montré une diminution significative du risque de diagnostic de cancer du sein avec un THS à base d’œstrogènes seuls et une réduction significative de la mortalité par cancer du sein par rapport au placebo
    • les femmes ayant suivi un THS combiné à base d’œstrogènes et de progestatifs présentaient un risque accru de cancer du sein par rapport au placebo, conformément aux conclusions des recommandations du NICE, mais ne présentaient aucune différence significative en matière de mortalité par cancer du sein par rapport au placebo
  • les études observationnelles de l’E3N ont suggéré un risque de cancer du sein plus faible chez les utilisatrices de progestérone micronisée et de dydrogestérone par rapport aux utilisatrices d’autres progestatifs
  • la déclaration commune souligne que
    • « Les recommandations concernant le risque de cancer du sein associé à la THS devraient prendre en compte les résultats des essais randomisés de la WHI et les données d’observation sur la progestérone micronisée et la dydrogestérone issues de l’étude E3N, ainsi que celles issues de la méta-analyse du CGHFBC »
  • La déclaration commune a conclu (5) : « Nous estimons que les résultats de la méta-analyse CGHFBC devraient être expliqués aux femmes lors des discussions sur les bénéfices et les risques de la THS. Cependant, les discussions sur le risque de cancer du sein lié à la THS devraient également inclure les résultats des essais randomisés contrôlés par placebo de la WHI et des vastes études observationnelles E3N, qui ont rendu compte du risque de cancer du sein chez les utilisatrices de progestérone micronisée et de dydrogestérone par rapport à d’autres progestatifs. Aucune de ces deux dernières études n’a été incluse dans la méta-analyse du CGHFBC. »

En ce qui concerne l’atrophie urogénitale, le NICE précise (6) :

• proposer des œstrogènes vaginaux aux femmes souffrant d’atrophie urogénitale (y compris celles sous THS systémique) et poursuivre le traitement aussi longtemps que nécessaire pour soulager les symptômes
  • d’envisager un traitement par œstrogènes vaginaux pour les femmes présentant une atrophie urogénitale chez lesquelles un THS systémique est contre-indiqué, après avoir consulté un professionnel de santé spécialisé dans la ménopause
  • si les œstrogènes vaginaux ne soulagent pas les symptômes de l’atrophie urogénitale, envisager d’augmenter la dose après avoir consulté un professionnel de santé spécialisé dans la ménopause

Envisager une supplémentation en testostérone chez les femmes ménopausées présentant une baisse de la libido si le THS seul s’avère inefficace (5).

Référence :

1. Currie H, Cochrane R. Options actuelles dans le traitement des symptômes de la ménopause. Prescriber 2010 ; 21(13)
2. Hickey M, Elliott J, Davison SL. Traitement hormonal substitutif. BMJ. 2012 ; 344 : e763
3. Groupe collaboratif sur les facteurs hormonaux dans le cancer du sein. Type et moment de la thérapie hormonale de la ménopause et risque de cancer du sein : méta-analyse individuelle des données épidémiologiques mondiales. The Lancet. Publié le 29 août 2019.
4. MHRA (août 2019). Traitement hormonal substitutif et risque de cancer du sein
5. Déclaration commune de la BMS, de l’IMS, de l’EMAS, du RCOG et de l’AMS sur le traitement hormonal de la ménopause (THM) et le risque de cancer du sein, en réponse aux recommandations du Comité d’évaluation des risques de pharmacovigilance de l’EMA de mai 2020
6. NICE. Ménopause : identification et prise en charge. Recommandation NICE NG23. Publiée en novembre 2015, dernière mise à jour en novembre 2024

*Contenu original rédigé par le Dr Louise Newson