Cette maladie se caractérise par une élévation des taux de triglycérides et de cholestérol due à une concentration anormalement élevée d'IDL et de chylomicrons. Elle se transmet sur le mode autosomique récessif.
Il s'agit d'une hyperlipidémie de type III selon la classification de l'OMS.
- plus de 90 % des patients dysbétalipoprotéinémiques sont homozygotes pour l'apoE2
- cependant, seule une minorité d'homozygotes pour l'apoE2 présente une hyperlipidémie manifeste.
Cette maladie peut se manifester au début de l'âge adulte avec d'autres caractéristiques possibles telles que
- obésité, intolérance au glucose et hyperuricémie
- des plis palmaires jaunes, des xanthomes palmaires et des xanthomes tubéro-éruptifs peuvent être présents
- il existe un risque accru de maladie coronarienne (cette pathologie peut être observée chez environ 3 % des survivants d'infarctus du myocarde) et de maladie vasculaire périphérique.
Diagnostic :
L'hyperlipoprotéinémie de type III (maladie de l'élimination des résidus) doit être suspectée chez un individu présentant (1) :
- une hyperlipidémie mixte (cholestérol total sérique >8 mmol/l et triglycérides sériques >5 mmol/l) - bien que généralement les taux de lipides soient nettement élevés, par exemple cholestérol 10-20 mmol/l et triglycérides 15-40 mmol/l.
- Il convient de noter que, bien que le génotype qui peut conduire à ces taux élevés de lipides soit présent chez environ 1 % de la population, il faut souvent une perturbation métabolique pour que la dyslipidémie associée au génotype se manifeste - les causes les plus courantes d'une précipitation de taux élevés de lipides (et de la manifestation d'une hyperlipidémie de type III) sont un diabète non contrôlé, une hypothyroïdie non diagnostiquée ou l'excès d'alcool.
- Les caractéristiques possibles sont les suivantes : stries palmaires et/ou xanthome tubéro-éruptif, lipoprotéines restantes (bêta flottantes) ou isoformes défectueuses de l'apo E.
Prise en charge :
- demander l'avis d'un spécialiste
- les statines ne sont généralement pas très efficaces dans la gestion d'une hyperlipidémie de type III, car le mécanisme de l'hyperlipidémie est lié à un excès de particules VLDL (voir l'article lié)
- il existe généralement un facteur déclenchant de la dyslipidémie marquée (voir ci-dessus) et il convient de le rechercher
- le traitement de première intention consiste généralement en l'ajout d'un fibrate ou d'une huile de poisson
- une prise en charge pragmatique de la dyslipidémie serait (2) :
- demander l'avis d'un spécialiste
- taux de triglycérides à partir duquel il faut demander l'avis d'un spécialiste (taux à jeun >= 10 mmol/l (examen de routine) ; >= 20 mmol/l (examen urgent))
- critères pour un examen urgent
- Le NICE suggère de consulter un spécialiste en urgence si une personne présente une concentration de triglycérides supérieure à 20 mmol/litre qui n'est pas le résultat d'un excès d'alcool ou d'un mauvais contrôle de la glycémie (3).
- des critères pour un examen non urgent
- Une ligne directrice relative à la prise en charge des triglycérides élevés dans le diabète de type 2 (4) stipule ce qui suit :
- en raison du risque significatif de pancréatite, les personnes atteintes de diabète de type 2 et présentant des taux de triglycérides (TG) >=10 mmol/l devraient être orientées vers une clinique spécialisée dans le traitement des lipides.
- identifier si un trouble métabolique a conduit à une dyslipidémie importante et prendre en charge le patient en conséquence
- si le patient prend actuellement une statine
- ajouter un fibrate, par exemple fénofibrate 267 mg par jour
- les fibrates doivent être utilisés avec prudence en cas d'insuffisance rénale (ils peuvent entraîner une détérioration du DFGe) - dans ce cas, les huiles de poisson constituent l'intervention préférée
- poursuivre la statine - envisager de doubler la dose de statine
- la thérapie combinée avec un fibrate et une statine est associée à un risque accru de myopathie - conseiller le patient à ce sujet en lui donnant le signal d'alarme de demander un examen urgent et d'arrêter le traitement hypolipidémiant si les symptômes suggèrent une myosite/rhabdomyolyse
- on conseille souvent au patient de prendre le fibrate le matin et la statine le soir afin de réduire théoriquement le risque d'interaction, bien que cela soit basé sur un consensus d'experts plutôt que sur des preuves expérimentales.
- vérifier les lipides et revoir le traitement dans les deux semaines
Référence :
- Durrington, PN (1995). Hyperlipidémie : diagnostic et prise en charge. 2e édition. Butterworth-Heinemann Limited.
- Dr Jim McMorran - Rédacteur en chef de GPnotebook et GPSI Diabetes and Lipids (Coventry and Warwickshire NHS Partnership Trust) (26 juillet 2019).
- NICE (mai 2014).Lipid modification - Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease (Modification des lipides - évaluation du risque cardiovasculaire et modification des lipides sanguins pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires).
- Sinclair A et al. Management of elevated serum triglycerides in type 2 diabetes : A pragmatic approach Diabetes & Primary Care, 2012, Vol 14, No 4, pages 223-234.