Prise en charge du STEMI

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STEMI - prise en charge précoce

Évaluation

• évaluer immédiatement l'éligibilité (indépendamment de l'âge, de l'origine ethnique ou du sexe) à un traitement de reperfusion coronarienne (intervention coronarienne percutanée [ICP] primaire ou fibrinolyse) chez les personnes présentant un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI)
• ne pas utiliser l'état de conscience après un arrêt cardiaque causé par une suspicion d'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST pour déterminer si une personne peut bénéficier d'une coronarographie (suivie d'une ICP primaire si cela est indiqué)
• administrer une thérapie de reperfusion coronarienne (ICP primaire ou fibrinolyse) aussi rapidement que possible aux personnes éligibles souffrant d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Traitement médicamenteux initial

• proposer aux patients ayant subi un STEMI aigu une dose de charge unique de 300 mg d'aspirine dès que possible, sauf s'il est clairement établi qu'ils y sont allergiques.
• ne pas proposer d'inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa ou de médicaments fibrinolytiques avant l'arrivée au laboratoire de cathétérisme aux patients présentant un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST pour lesquels une ICP primaire est prévue.

Coronarographie avec ICP primaire de suivi

• proposer une coronarographie, suivie d'une ICP primaire si elle est indiquée, comme stratégie de reperfusion coronarienne préférée pour les personnes présentant un STEMI aigu, si :
  • la présentation a lieu dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes et
  • l'ICP primaire peut être réalisée dans les 120 minutes suivant le moment où la fibrinolyse aurait pu être administrée
• proposer une coronarographie, suivie d'une ICP primaire si nécessaire, aux personnes souffrant d'un STEMI aigu et d'un choc cardiogénique qui se présentent dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes d'un STEMI
• envisager une coronarographie, suivie d'une ICP primaire si elle est indiquée, pour les personnes atteintes d'un STEMI aigu se présentant plus de 12 heures après l'apparition des symptômes, s'il existe des preuves d'une ischémie myocardique persistante
• envisager une coronarographie, en vue d'une revascularisation coronaire si elle est indiquée, pour les personnes atteintes d'un STEMI aigu qui se présentent plus de 12 heures après l'apparition des symptômes et qui ont un choc cardiogénique ou le développent par la suite
• envisager un accès artériel radial (plutôt que fémoral) pour les personnes subissant une coronarographie (avec une ICP primaire de suivi si elle est indiquée).

une double thérapie antiplaquettaire pour les personnes atteintes d'un STEMI aigu ayant subi une ICP primaire.

Pour les patients atteints d'un STEMI aigu qui subissent une ICP primaire, proposer :

• du prasugrel, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine, s'ils ne prennent pas déjà un anticoagulant oral (utiliser la dose d'entretien indiquée dans le résumé des caractéristiques du produit du prasugrel ; pour les personnes âgées de 75 ans et plus, se demander si le risque hémorragique du prasugrel ne l'emporte pas sur son efficacité, auquel cas proposer le ticagrelor ou le clopidogrel comme alternatives)
• le clopidogrel, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec l'aspirine, si la personne prend déjà un anticoagulant oral

Traitement antithrombine pendant l'ICP primaire

• proposer l'héparine non fractionnée avec un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa en association avec une bithérapie antiplaquettaire aux patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST qui subissent une ICP primaire par voie radiale
• d'envisager l'utilisation de la bivalirudine avec un inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa en association avec une bithérapie antiplaquettaire pour les patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST qui subissent une ICP primaire lorsque l'accès fémoral est nécessaire.

En novembre 2020, l'utilisation de la bivalirudine avec le prasugrel et l'aspirine n'est plus autorisée. Voir les informations de NICE sur la prescription des médicaments.

Extraction du thrombus pendant l'ICP primaire

• envisager l'aspiration du thrombus au cours de l'ICP primaire chez les personnes souffrant d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST
• ne pas utiliser systématiquement l'extraction mécanique du thrombus pendant l'ICP primaire pour les patients souffrant d'un STEMI aigu.

Revascularisation complète ou uniquement du vaisseau coupable par ICP chez les patients atteints d'un STEMI aigu traités par ICP primaire

• proposer une revascularisation complète par ICP aux personnes souffrant d'un STEMI aigu et d'une maladie coronarienne multivaisseaux sans choc cardiogénique. Envisager de le faire lors de l'admission à l'hôpital de référence
• envisager une revascularisation du vaisseau coupable uniquement par ICP plutôt qu'une revascularisation complète au cours de l'intervention de référence pour les patients atteints d'un STEMI aigu et d'une maladie coronarienne multivaisseaux avec choc cardiogénique.

Stents à élution médicamenteuse dans l'ICP primaire

• si la pose d'un stent est indiquée, proposer un stent à élution médicamenteuse aux patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST qui subissent une revascularisation par ICP primaire.

Fibrinolyse

• proposer une fibrinolyse aux personnes atteintes d'un STEMI aigu se présentant dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes si l'ICP primaire ne peut être réalisée dans les 120 minutes suivant le moment où la fibrinolyse aurait pu être administrée
• lors du traitement par fibrinolyse, administrer en même temps une antithrombine
• proposer un électrocardiogramme (ECG) aux personnes atteintes d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST traitées par fibrinolyse, 60 à 90 minutes après l'administration. Pour ceux qui présentent un sus-décalage résiduel du segment ST suggérant un échec de la reperfusion coronarienne :
  • proposer une coronarographie immédiate, suivie d'une ICP si nécessaire
  • ne pas répéter le traitement fibrinolytique
• si une personne atteinte d'un STEMI aigu présente une ischémie myocardique récurrente après la fibrinolyse, demander immédiatement l'avis d'un cardiologue spécialisé et, le cas échéant, proposer une coronarographie, suivie d'une ICP si elle est indiquée
• envisager une coronarographie au cours de la même hospitalisation pour les personnes atteintes d'un STEMI aigu qui sont cliniquement stables après une fibrinolyse réussie.

Prise en charge des personnes atteintes d'un STEMI non traité par ICP

• proposer le ticagrelor, dans le cadre d'une double thérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine, aux personnes atteintes d'un STEMI aigu non traité par ICP, à moins qu'elles ne présentent un risque hémorragique élevé
• envisager le clopidogrel, dans le cadre d'une bithérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine, ou l'aspirine seule, pour les patients atteints d'un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST non traité par ICP, s'ils présentent un risque hémorragique élevé.

Proposer une prise en charge médicale aux personnes atteintes d'un STEMI aigu qui ne sont pas éligibles à un traitement de reperfusion.

Tests avant la sortie de l'hôpital

• évaluer la fonction ventriculaire gauche chez toutes les personnes ayant subi un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Référence :

• NICE (novembre 2020). Syndromes coronariens aigus.