Les facteurs de risque modifiables de l'AVC doivent être pris en charge.
- l'hypertension
- Les lignes directrices britanniques recommandent un contrôle de la pression artérielle inférieur à 130/80 mm Hg après la phase aiguë.
- Les lignes directrices américaines recommandent de maintenir la pression artérielle à moins de 140/90 mm Hg chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique et chez les patients symptomatiques en dehors de la période hyperaiguë.
- hyperlipidémie
- statines pour réduire les lipoprotéines de faible densité à moins de 2,0 mmol/L
- les statines peuvent entraîner une stabilisation et même une régression de l'épaisseur intima-média de la paroi de l'artère carotide
- arrêt du tabac
- interventions comportementales
- thérapie de remplacement de la nicotine
- pharmacothérapie (1,2)
En outre, les lignes directrices actuelles recommandent l'aspirine, le clopidogrel ou l'association d'aspirine et de dipyridamole.
- Au Royaume-Uni, le Royal College of Physicians recommande des médicaments antiplaquettaires à vie (clopidogrel 75 mg par jour).
- L'American Heart Association (AHA) recommande l'aspirine à raison de 75 mg à 325 mg par jour pour tous les patients présentant une sténose carotidienne afin de réduire le risque d'infarctus du myocarde.
- bien que l'association d'aspirine et de clopidogrel ne soit pas recommandée (en raison d'un risque accru de saignement), une utilisation à court terme (par exemple, 1 à 3 mois) après la pose d'un stent dans l'artère carotide s'est avérée bénéfique (1,2).
Options chirurgicales
- endartériectomie carotidienne (ACE)
- les patients présentant une sténose de 50 à 99 % à l'échographie duplex doivent être immédiatement adressés à un chirurgien vasculaire afin d'envisager une imagerie de confirmation et une endartériectomie (1)
- L'ACE s'est avérée clairement bénéfique chez les patients présentant une sténose symptomatique de l'artère carotide >=70%.
- 2 essais randomisés ont montré que les patients asymptomatiques présentant une sténose de 60 % à 99 % présentaient une réduction de 50 % des taux d'accidents vasculaires cérébraux avec l'ACE par rapport au traitement médical de l'époque
- la chirurgie n'est actuellement recommandée pour ces patients que dans le cadre d'un essai au Royaume-Uni
- la pose d'une endoprothèse carotidienne (CAS)
- est considérée comme une alternative à l'ACE chez les patients présentant un risque élevé de complications liées à l'ACE
- Les essais cliniques randomisés (1,2,3) n'ont pas démontré que l'endoprothèse carotidienne était aussi sûre que l'ACE chez les patients présentant une sténose symptomatique de l'artère carotide.
Pour plus de détails, voir la section sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux après un AIT (voir lien ci-dessous).
Notes :
- Comparaison entre l'endartériectomie carotidienne et la pose d'une endoprothèse :
- en 2012, une revue a analysé les résultats pour les patients symptomatiques et asymptomatiques traités par angioplastie carotidienne et pose de stent par rapport à l'endartériectomie. Dans 16 essais portant sur 7572 patients symptomatiques :
- les patients ayant reçu une endoprothèse présentaient un risque significativement plus faible d'accident vasculaire cérébral à 30 jours ou de décès, en particulier chez les personnes âgées de plus de 70 ans
- les taux d'accidents vasculaires cérébraux ipsilatéraux à long terme étaient similaires pour les deux procédures
- les taux d'infarctus du myocarde et de paralysie du nerf crânien étaient inférieurs avec la pose d'un stent
- chez les patients asymptomatiques, il n'y avait pas de différence significative dans le risque d'accident vasculaire cérébral et de décès à 30 jours entre les deux procédures
- l'endartériectomie reste donc l'intervention de choix pour l'athérosclérose carotidienne symptomatique jusqu'à ce que les taux d'AVC ou de décès périopératoires s'améliorent avec la pose d'une endoprothèse (1).
Référence :